La tomografía de emisión de positrones en el estudio del traumatismo craneoencefalico severo
- Autores: Pablo Sopena Novales
- Directores de la Tesis: Nicolás Olea Serrano (dir. tes.), Manuel María Gómez Río (codir. tes.), José Manuel Llamas Elvira (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Granada ( España ) en 2010
- Idioma: español
- ISBN: 9788469352151
- Tribunal Calificador de la Tesis: Miguel Perez Garcia (presid.), Antonio Rodríguez Fernández (secret.), María Martínez Paredes (voc.), Andrés de la Riva Aguilar (voc.), Carlos Ramos Font (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: DIGIBUG
- Resumen
Introduccion Los TCE son un problema socio-sanitario por su elevada mortalidad ( 1º causa de mortalidad en <45 años), las prolongadas hospitalizaciones y las graves secuelas resultantes (1º causa de discapacidad en < 45 años). Además, su incidencia aumenta porque su principal causa son los accidentes de tráfico y a la a la mejora en la atención médica urgente. Todo esto, nos obliga a individualizar y racionalizar tanto las medidas terapéuticas como rehabilitadoras, requiere una correcta clasificación de los pacientes. Para ello, se usan los test clínicos , la neuroimágen anatómica y de forma más reciente la neuroimagen funcional.
Hipótesis La hipótesis que vertebra el conjunto de la presente memoria de Tesis Doctoral se resume en que el uso de la PET-FDG puede aportar información adicional a la obtenida de forma habitual, a veces como única fuente de información, mediante el empleo de la neuroimagen estructural en pacientes afectos de un traumatismo craneoencefálico severo. Dentro de este contexto, la información proporcionada por la PET-FDG puede guardar relación con la gravedad del evento traumático, valorada mediante la escala de coma de Glasgow, y con el grado de deterioro funcional, estimado mediante el test de Barthel modificado y puede ser complementaria a la información puramente morfológica.
Objetivos Objetivo general Investigar la utilidad de las técnicas funcionales basadas en el empleo de la PET-FDG en la valoración de la severidad del traumatismo craneoencefálico y de la situación clínica de los pacientes.
Objetivos específicos Establecer los cambios en el metabolismo glucídico cerebral mediante PET-FDG en las fases subaguda y crónica de los traumatismos craneoencefálicos severos.
Determinar mediante las técnicas de neuroimagen estructural TAC y RNM las alteraciones cerebrales y sus características que se producen en las fases subaguda y crónica de los traumatismos craneoencefálicos severos y analizar la concordancia con los hallazgos proporcionados por la imagen funcional PET-FDG.
Analizar la posible utilidad de estas técnicas de imagen funcional en la orientación de terapias específicas y posible monitorización de la respuesta al tratamiento.
Material y métodos Diseño del estudio El diseño de nuestro estudio es una serie de casos prospectiva para evaluación de procedimientos diagnósticos de imagen tanto morfológicos como funcionales en el intento de establecer la posible relación de éstos entre sí y con las variables clínicas contempladas.
A efectos operacionales se considera como punto de inclusión la realización de la exploración funcional con PET-FDG. El ámbito temporal comprende al periodo entre la inclusión del primer y último paciente que ha transcurrido entre los meses de Enero del 2000 a Diciembre de 2007.
Reclutamiento El reclutamiento se ha realizado de modo secuencial no aleatorizado, incluyéndose consecutivamente en la serie de casos a los sujetos de la población accesible que cumplan los criterios de inclusión y expresen formalmente su consentimiento.
Variables predictoras secundarias Características demográficas: Edad, sexo y tipo de evento traumático Gravedad del traumatismo al ingreso del paciente en el Servicio de Urgencias de los diferentes centros sanitarios, valorada mediante la Escala de Coma de Glasgow (ECG).
Estado clínico del paciente al ingreso en el Servicio de Daño Cerebral. Valorado mediante la Escala de Barthel Modificada (IB-M) para evaluación del grado de discapacidad funcional global.
Intervalo entre las distintas fases clínicas del paciente y la realización de las diferentes exploraciones.
Variables predictoras principales Serán el resultado del informe de cada exploración, valorados de forma ciega con desconocimiento de cada grupo de trabajo de los resultados ofrecidos por el resto de los procedimientos. A efectos de análisis se prestará especial atención a las valoraciones subjetivas semicuantitativas acorde a lo expuesto anteriormente.
Análisis de los datos Todos los datos recogidos se tabulan acorde a su naturaleza matemática en un Ordenador Personal convencional. La base de datos sobre la que se realizaron los cálculos previos al análisis estadístico y los gráficos se realizaron con el programa Excel 5.0 para Windows (Microsoft Corp., 1985-2003).
Para el análisis de esta base de datos se empleará el programa estadístico SPSS vs 13.0 para Windows XP (SPSS Inc., 1989-2004, Chicago III).
Estadística descriptiva Se partirá de una exposición de estadística descriptiva adecuada a cada tipo de variable registrada (valores medios ± desviación estándar, proporciones, etc.).
Análisis de Concordancia El grado de concordancia entre los resultados ofrecidos por las pruebas diagnósticas se ha realizado estimando el índice de acuerdo observado o proporción de casos en que ambas pruebas han coincidido en la correspondiente valoración. Se utilizó el estadístico kappa de Cohen dado que permite corregir el acuerdo debido al azar, al estimar la significación estadística de la diferencia entre el grado de acuerdo esperable simplemente por el azar (valor 0) y el grado de acuerdo observado, no debido al azar, (valor 1).Para la interpretación del estimador kappa se ha sugerido que valores por encima de 0.8 corresponderían a niveles de acuerdo muy buenos, entre 0.8 y 0.6 corresponderían a niveles de acuerdo buenos, entre 0.6 a 0.4 moderados, entre 0.4 a 0.2 bajos y por debajo de 0.2 muy bajos .
Análisis de la Asociación-Relación entre variables La asociación entre la intensidad de la afectación cortical, subcortical y total en los estudios de PET con la intensidad del traumatismo (ECG) y la discapacidad (Barthel-M o IB-m), se ha determinado mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Un nivel de significación p<0,05 se considera estadísticamente significativo.
Resultados Estudio de concordancia El grado de acuerdo para el diagnóstico de patología entre la neuroimagen morfológica y la neuroimagen funcional para el total de áreas estudiadas por ambas técnicas fue muy bajo (Kappa = 0.17). El mejor resultado se obtuvo para la valoración de los frontales con un nivel de acuerdo moderado (Kappa de 0.42 el izquierdo y de 0.48 el derecho). También se obtuvo un nivel de acuerdo moderado para la valoración del parietal izquierdo (Kappa de 0.48), mientras que para el parietal derecho el grado de acuerdo fue bajo (Kappa de 0.29).
Si analizamos los resultados obtenidos para la lesión focal, el nivel de acuerdo fue muy bajo-bajo (Kappa= 0.20), alcanzado un acuerdo moderado en la valoración de los parietales (Kappa 0.59 para el izquierdo, 0.56 para el derecho) y del frontal derecho (Kappa 0.41), siendo mas bajo para el frontal izquierdo (Kappa 0.36).Respecto al nivel de acuerdo para la lesión difusa, éste también es muy bajo (Kappa= 0.14), alcanzando únicamente un acuerdo moderado en la valoración de los frontales (0.58 izquierdo versus 0.51 derecho). Estudio de correlación Los resultados del estudio de correlación entre las puntuaciones del metabolismo cortical, subcortical y total para las técnicas de neuroimagen morfológica, funcional, ECG y del Barthel-M. Como podemos comprobar, solo existe una correlación estadísticamente significativa (p<0.05) entre ECG y Barthel-M con el grado de afectación del metabolismo total y cortical objetivado mediante la PET.
No se obtiene correlación estadísticamente significativa entre la afectación subcortical observada con la PET, la visualizada con las técnicas de neuroimagen morfológica y los test clínicos (ECG y IB-M).
Conclusiones El análisis de los resultados del presente trabajo concernientes al estudio mediante neuroimagen de pacientes en fases subaguda y crónica de un traumatismo craneoencefálico severo, y su discusión a la luz de la información publicada en la literatura científica, nos permite formular las siguientes conclusiones: 1. El empleo de la tomografía por emisión de positrones con FDG (PET-FDG) en el estudio de estos pacientes ofrece una elevada sensibilidad para la detección de cambios metabólicos inducidos por un TCE-Sv, mostrando la existencia de hipometabolismo significativo tanto a nivel cortical como subcortical.
2. La exploración con PET-FDG ha puesto de manifiesto cambios metabólicos en la totalidad de la población estudiada, mostrando un promedio de 5,6 regiones afectas por paciente, significativamente superior a la mostrada por los procedimientos estructurales.
3. La tasa metabólica cerebral cortical evaluada en la exploración PET-FDG ha mostrado una correlación significativa tanto con los indicadores de severidad del traumatismo, estimada mediante la Escala de Coma de Glasgow, como con la situación clínica del paciente evaluada con la aplicación del Índice de Barthel modificado, lo que sugiere una utilidad particular de este tipo de procedimiento funcional en el diagnóstico del TCE-Sv.
4. En lo que respecta a los métodos diagnósticos morfológicos, la tomografía axial computarizada (TAC) ha mostrado ser especialmente útil en el estudio de pacientes con TCE-Sv solventando los problemas instrumentales del empleo de la resonancia magnética (RM). Estos procedimientos diagnósticos estructurales muestran cambios de tipo focal en un 37,8% de los pacientes, de tipo difuso en un 38,8% pero son incapaces de mostrar cambios morfológicos en un 23,4%.
5. Debido a que los procedimientos de diagnóstico estructurales y funcionales han presentado un bajo índice de concordancia en los hallazgos y que la validez de ambos métodos está contrastada, creemos que su complementariedad está justificada y que la inclusión de la PET-FDG en el estudio sistemático de los pacientes en fases aguda y crónica de un TCE-Sv podría ser de una especial utilidad tanto en el establecimiento de terapias dirigidas como en la monitorización de su respuesta y el control evolutivo del paciente.
