Resumen de Ángulo uterocervical como factor predictor de parto prematuro en gestaciones gemelares
Introducción: La prevalencia de la gestación gemelar espontánea en nuestro medio es aproximadamente del 1-2%. Esta frecuencia se ha visto incrementada en las últimas décadas, llegando al 3-4%, debido a dos motivos fundamentales: el incremento de la edad materna por el retraso electivo en la maternidad y el incremento del uso de las técnicas de reproducción asistida. Las gestaciones gemelares respecto a las únicas están expuestas a una mayor tasa de complicaciones tanto maternas como fetales, aunque sin duda, la complicación responsable de la mayor parte de la morbimortalidad fetal es la prematuridad. Por este motivo, es fundamental desarrollar métodos de detección precoz de aquellas pacientes en riesgo de sufrir un parto prematuro. Se han estudiado varias técnicas con capacidad predictiva del parto pretérmino en la población gestante. Sin embargo, las más extendidas y con mayor rentabilidad en el embarazo gemelar son la longitud cervical medida por ecografía transvaginal y la detección de fibronectina fetal en secreción cervicovaginal. Recientemente, ha sido descrita una novedosa herramienta ecográfica que ha sido relacionada en varios estudios recientes con la capacidad de predicción de parto prematuro tanto en gestaciones gemelares como en únicas, el ángulo uterocervical (AUC). Dicho ángulo es un segmento triangular medido entre el segmento uterino inferior y el canal cervical, resultando un ángulo medible. La primera línea se traza desde el orificio cervical interno (OCI) al orificio cervical externo (OCE). Si el cérvix es curvo, la primera raya también se traza desde el OCI al OCE formando una línea recta. La segunda raya se traza siguiendo el segmento uterino inferior llegando a la máxima distancia que permita la imagen. Idealmente, la segunda línea debería alcanzar al menos 2 cm de segmento uterino inferior para considerar la medición adecuada.
Objetivos: Este trabajo es un estudio de cohortes retrospectivo que pretende evaluar la capacidad de predicción de parto prematuro extremo (por debajo de 28 semanas) de la medición ecográfica del ángulo uterocervical realizada en la semana 20 y 24 de embarazo en gestaciones gemelares. Además, se definieron como objetivos secundarios de la presente investigación: definir la medida de ángulo uterocervical con mejor capacidad de discriminación para parto prematuro por debajo de la semana 28, evaluar la capacidad del ángulo uterocervical para predecir parto prematuro por debajo de la semana 32 y 34, comparar la capacidad del ángulo uterocervical y de la longitud cervical para predicción de parto prematuro por debajo de la semana 28, 32 y 34, establecer si la modificación del ángulo uterocervical entre la semana 20 y la 24 se asocia con un incremento del riesgo de parto prematuro, elaborar un modelo predictivo que permita mejorar la capacidad de predicción de las pacientes en riesgo de sufrir un parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio de cohortes retrospectivo de 424 gestaciones gemelares atendidas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet cuyo parto tuvo lugar en nuestro centro entre octubre de 2014 y diciembre de 2018. El total de partos gemelares atendidos en nuestro centro en dicho periodo fue de 576.
Los criterios de inclusión utilizados fueron: gestaciones gemelares cuyo parto fue atendido en nuestro centro entre octubre de 2014 y diciembre de 2018, control gestacional regular en la unidad de Medicina Materno-Fetal de nuestro centro, disponibilidad de imagen ecográfica en soporte informatizado de medición de cérvix uterino vía transvaginal en una o varias ecografías realizadas entre las semanas 19 y 26 de gestación. Sin embargo se excluyeron las gestaciones monocoriales monoamnióticas, gestaciones con óbito fetal de alguno de los gemelos, partos prematuros por indicación médica (ruptura prematura de membranas por debajo de la semana 37, retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), corioamnionitis, riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) o patología materna), ausencia de imagen de medición ecográfica de LC entre las semanas 19 y 26 de gestación, medición ecográfica de LC vía transabdominal o imágenes no válidas para la medición del AUC. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión se llevó a cabo la evaluación de las imágenes ecográficas de la LC en semana 20 y semana 24 de gestación para llevar a cabo la medición del AUC.
En cuanto al análisis estadístico, en primer lugar se llevó a cabo un análisis descriptivo de las características demográficas, obstétricas, gestacionales y ecográficas de la población a estudio. Posteriormente, se compararon dichas variables en función de la edad gestacional en el momento del parto: superior o inferior a las 28 semanas de gestación. Con objetivo de dar respuesta a la pregunta principal de nuestro estudio, se elaboraron curvas ROC para determinar el área bajo la curva, significación estadística e intervalos de confianza de la LC, AUC y el cambio de los mismos (medidos en semana 20 y semana 24 de gestación) en la predicción de parto prematuro por debajo de la semana 28. Posteriormente, se elaboraron curvas ROC para determinar el área bajo la curva de la LC y del AUC para predecir parto prematuro por debajo de las 32 y 34 semanas de gestación. Utilizando dichas curvas, se seleccionó el punto de corte de AUC que mostraba unas características de sensibilidad y especificidad más adecuadas para predecir parto prematuro por debajo de dichas semanas gestacionales. Finalmente, se llevó a cabo un análisis de regresión logística para determinar el riesgo de parto prematuro basándose en los umbrales de máxima sensibilidad y especificidad obtenidos en las curvas ROC. Por último, se llevó a cabo un análisis multivariante para desarrollar un modelo predictivo que permita mejorar la capacidad predictiva de la LC y el AUC aislados.
Resultados: El ángulo uterocervical tanto en semana 20 como en semana 24 de gestación fue significativamente más obtuso en gestaciones con parto por debajo de las 28 semanas de gestación que en gestaciones con parto más allá de dicha edad gestacional. Sin embargo, el cambio de ángulo uterocervical entre las semanas 20 y 24 no se asoció de forma significativa con parto prematuro por debajo de las 28 semanas.
La longitud cervical medida en semana 20 y 24 de gestación no difirió de forma significativa entre las gestaciones con parto por debajo o por encima de las 28 semanas de gestación.
Aunque la longitud cervical medida en la semana 20 o en la semana 24 no alcanzó la significación estadística para predecir parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación, el cambio de longitud cervical entre ambas mediciones sí alcanzó la significación estadística.
El ángulo uterocervical medido en semana 20 mostró un área bajo la curva de 0.902, 0.740 y 0.676 para predecir parto por debajo de las 28, 32 y 34 semanas de gestación respectivamente. Sin embargo, la longitud cervical mostró áreas bajo la curva inferiores y únicamente alcanzó la significación estadística para predecir parto por debajo de las 34 semanas de gestación.
El ángulo uterocervical medido en semana 24 de gestación mostró un área bajo la curva de 0.891, 0.721 y 0.716 para predicción de parto antes de las 28, 32 y 34 semanas respectivamente. La longitud cervical medida en semana 24 de gestación, presentó áreas bajo la curva de 0.813, 0.793 y 0.696 respectivamente, todas ellas estadísticamente significativas.
El punto de corte de ángulo uterocervical medido en semana 20 de gestación que mostró valores de sensibilidad y especificidad superiores al 80% para predecir parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación fue 120 grados. Dicho punto de corte se asoció estadísticamente a parto prematuro por debajo de las 28, 32 y 34 semanas. Asimismo, un ángulo uterocervical en semana 24 superior a 121 grados, se asoció de forma significativa con parto por debajo de las 28, 32 y 34 semanas.
Una paciente con un ángulo uterocervical superior a 120 grados en la semana 20 de gestación presentó un riesgo 39 veces superior de sufrir un parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación que una paciente con un ángulo uterocervical inferior a 120 grados.
La longitud cervical < 25 mm en la semana 20 de gestación, únicamente se asoció de forma estadísticamente significativa con parto por debajo de las 28 semanas. Sin embargo, la longitud cervical < 25 mm en semana 24 se asoció de forma significativa con parto a todas las edades gestacionales analizadas.
El cambio de longitud cervical superior a -7.5 mm entre las mediciones de la semana 20 y 24 se asoció con parto por debajo de las 28, 32 y 34 semanas de gestación de forma significativa. Sin embargo, el cambio de ángulo uterocervical entre las semanas 20 y 24 no se asoció estadísticamente con un incremento del riesgo de prematuridad.
El ángulo uterocervical muestra elevados valores predictivos negativos (superiores al 90%) en la predicción de parto prematuro a todas las edades gestacionales estudiadas, permitiendo asesorar a las pacientes con un ángulo uterocervical < 120 grados en segundo trimestre de una baja probabilidad de prematuridad extrema. Sin embargo, la prueba muestra bajos valores predictivos positivos debido a la baja prevalencia de prematuridad extrema.
La utilización del ángulo uterocervical en combinación con otras variables clínicas o ecográficas en un modelo multivariante parece mejorar la capacidad predictiva de prematuridad respecto al ángulo uterocervical aislado. El mejor modelo predictivo para parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación incluyó las siguientes variables: ángulo uterocervical de 120º en semana 20 de gestación, ángulo uterocervical de 121º en semana 24 de gestación, cambio de longitud cervical entre las semanas 20 y 24 de gestación y cambio de peso materno. Dicho modelo mostró un coeficiente de determinación (R2 de Nagelkerke) de 0.971 y un área bajo la curva de 0.984, mejorando la capacidad predictiva del ángulo uterocervical de forma aislada.
