Evaluación nutricional y valoración de una nueva estrategia de soporte nutricional en pacientes de cirugía colorrectal
- Autores: Erica Barreiro Domínguez
- Directores de la Tesis: Raquel Sánchez Santos (dir. tes.), Federico Mallo Ferrer (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidade de Vigo ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Fátima Sabench Pereferrer (presid.), Pablo Fernández Catalina (secret.), José Manuel Ramírez Rodríguez (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Investigo
- Resumen
La malnutrición es una condición médica causada por la deficiencia de nutrientes debido a una ingesta disminuida, un aumento de las pérdidas o aumento de las necesidades. Otra definición propuesta por el Dr. Sitges Serra define la desnutrición como «un trastorno de la composición corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular, déficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente a disminución de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta del huésped a la enfermedad y su tratamiento».
Los pacientes que son sometidos a cirugía colorrectal son un grupo de riesgo para presentar malnutrición y más si se trata de pacientes oncológicos. El paciente malnutrido tiene un mayor riesgo de presentar complicaciones infecciosas, mala cicatrización de heridas o de anastomosis quirúrgicas y, en general, tiene una evolución peor que el paciente con un estado nutricional correcto. Por otra parte, se puede mejorar el estado nutricional con el que un paciente se va a enfrentar a una intervención quirúrgica y al postoperatorio, si se emplea una adecuada terapia nutricional tanto antes de la intervención quirúrgica como después de la misma. Incluso algunas guías recomiendan demorar unos días la intervención quirúrgica para mejorar el estado nutricional del paciente si se encuentra en un estado de malnutrición severa.
En los pacientes hospitalizados hay muchas razones detrás de la desnutrición, entre ellas la propia enfermedad, ciertos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, falta de conocimiento e interés en el estado nutricional por parte del personal sanitario, ayunos prolongados, fármacos que interfieren en el proceso de nutrición, inadecuado soporte nutricional y retraso en su instauración, entre otros.
La Prevalencia de la desnutrición en los pacientes hospitalizados en España según los diversos estudios realizados, oscila entre un 30-50%, cifra que se ve incrementada a medida que aumenta la estancia hospitalaria. Además, en los pacientes con cáncer esta cifra aumenta a un 40-80% y a menudo la prevalencia está relacionada con el tipo de tumor y con el estadio de la enfermedad. Las causas de desnutrición pueden ser varias, algunas relacionadas con el propio tumor, otras con el paciente y otras con los tratamientos oncológicos (14). Una pérdida de peso grave, definida con un 10% de pérdida en los 6 meses anteriores, se observa en más de la mitad de los pacientes con cáncer, según diversos estudios entre los que destaca el de De Wys y colaboradores que examinaron a 3.047 pacientes con cáncer. La desnutrición en estos pacientes oncológicos se asocia a una menor supervivencia, mayor número de complicaciones quirúrgicas, peor respuesta de los tumores a la quimioterapia y mayor toxicidad de ésta y peor calidad de vida.
Se hace por tanto indispensable una evaluación nutricional de todos los pacientes con cáncer ya en el momento del diagnóstico y que debe mantenerse durante todo el tratamiento para detectar en cualquier momento deficiencias nutricionales.
Los pacientes quirúrgicos son especialmente propensos a presentar alteraciones debidas a la patología que motiva su ingreso, el período de ayuno condicionado por la técnica quirúrgica, especialmente en cirugía digestiva, y las posibles complicaciones posoperatorias que producen una persistencia del estado catabólico.
Dada la repercusión de la desnutrición en la morbilidad, mortalidad y costes de la atención médica en general y no solo en los pacientes oncológicos, las medidas de control nutricional deberían estar protocolizadas y conferirles la relevancia que merecen.
La valoración del estado nutricional debe ser llevada a cabo con el fin de identificar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición y así poder darles una atención adecuada. También es necesario para diagnosticar el grado de desnutrición y asociarlo con la necesidad o no de terapia nutricional y su intensidad.
Consiste en identificar los pacientes que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional (evaluación), para así determinar la necesidad y eficacia de una terapia nutricional VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL 1. Historia Clínica completa que incluya todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos que afecten a los requerimientos nutricionales, así como los distintos tratamientos farmacológicos recibidos 2. Historia Dietética: número de comidas, horarios, ingesta de líquidos, intolerancias, síntomas digestivos (vómitos, diarrea, disfagia, dolor abdominal).
3. Exploración física: inspección de piel, cabello, uñas y cavidad oral. Descartar edemas de miembros inferiores.
4. Parámetros Antropométricos: Peso y Talla. IMC. En algunas ocasiones puede ser necesario medir el Pliegue Cutáneo Tricipital (PCT) y la circunferencia del brazo. (CMB) 5. Determinaciones analíticas: Hemograma, Coagulación, albúmina, prealbúmina, transferrina, electrolitos, Proteínas séricas totales, creatinina y urea. Los parámetros analíticos más destacados para valorar el estado nutricional son la albúmina, prealbúmina, transferrina y el valor del Hematocrito, que se encuentran en menor concentración en pacientes desnutridos. Por el contrario, la Proteína C Reactiva (PCR) y la IL 6 y TNF presentan concentraciones más elevadas. Se ha demostrado además que la IL 6 y FNT conducen a un bajo apetito y a reducir la ingesta de alimentos, estimulan la lipólisis y aumentan la oxidación de las grasas Es muy conveniente realizar un cribado de desnutrición a los pacientes en el momento del ingreso hospitalario y también durante su estancia, ya que muchos se desnutren en el hospital. El método ideal debería ser fácil de realizar, barato, rápido, reproducible y validado, así como muy sensible y específico.
Una dificultad con la que nos encontramos es que no existe un método de evaluación nutricional universalmente aceptado. En sus directrices de 2002 ASPEN recomienda el uso de la Evaluación Global Subjetiva (VGS) . Otros métodos de cribado nutricional de uso extendido serían (29):MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), MNA y MNA –Short (Nutritional Assessment), Control de Nutrición (CONUT).
Dado que el marcador ideal no existe, la Sociedad Europea de Patología Endocrinológica y Nutricional (ESPEN), basándose en la interpretación de diferentes ensayos clínicos controlados y aleatorizados, propone como sistema de screening en el medio hospitalario el NSR-2002 (Nutricional Risk Screening) que es el que nosotros estamos aplicando a los pacientes que se someten a cirugía por cáncer de colon y recto en nuestro medio.
El NRS 2002 incluye una valoración nutricional encaminada a detectar la desnutrición (pérdida de peso, índice de masa corporal y disminución de ingesta) y una valoración de la gravedad de la enfermedad. La edad también se considera un factor de riesgo añadido cuando es superior a 70 años.Cuando la puntuación global del cribado es ≥3 indica la necesidad de soporte nutricional.
Además, en los últimos años hemos asistido a importantes avances en la atención a los pacientes críticos y sometidos a cirugía mayor, sobre todo desde el punto de vista nutricional. Hemos avanzado en el conocimiento de la materia y nos hemos dado cuenta de que no basta con simplemente aportar calorías que satisfagan las demandas metabólicas, sino que conocemos la importancia de suministrar nutrientes que optimicen la función inmune y la recuperación celular. Así, en la década de 1990 se sugieren nuevas fórmulas de soporte nutricional que contengan determinados nutrientes específicos. Nace así el concepto de inmunonutrición cuyo uso empezó recomendándose en pacientes críticos y desnutridos aunque ahora parece que podría ser beneficioso para todos los pacientes sometidos a una cirugía mayor, independientemente de su riesgo nutricional. El enfoque principal sería no sólo aportar energía sino contrarrestar el deterioro inmune postoperatorio y actuar sobre el estado inmunitario e inflamatorio, frenando la respuesta metabólica a la agresión. Diversos autores defienden que la inmunonutrición disminuye las complicaciones postoperatorias, especialmente las infecciones y la estancia hospitalaria, pero existe controversia y dudas sobre qué tipo de suplementos emplear, sobre la estrategia de aplicación (durante el período preoperatorio, sólo durante el postoperatorio, perioperatorio completo..), en qué sujetos, qué dosis…, lo que hace que la mayoría de los trabajos publicados presenten gran heterogeneidad.
La Inmunonutrición engloba todas aquellas dietas enterales artificiales enriquecidas con arginina, glutamina, ácidos grasos omega 3, nucleótidos y antioxidantes entre otros y ha ido cobrando cada vez un mayor protagonismo en el campo de la cirugía. Se define como la ciencia que estudia las interacciones existentes entre la nutrición y el sistema inmune, la infección, la inflamación y la injuria o daño tisular.
La HIPOTESIS de nuestro estudio es la siguiente:
La desnutrición afecta a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía colorrectal. La identificación de los pacientes en riesgo de desnutrición en la fase preoperatoria permitiría diseñar una estrategia de soporte nutricional selectiva que mejore la evolución global del paciente.
JUSTIFICACION DE LA HIPOTESIS:
La cirugía de cáncer colorrectal presenta varios retos entre los que se encuentran la reducción de la morbimortalidad postoperatoria y el aumento de la supervivencia a largo plazo. Todas las medidas que se puedan tomar para mejorar estos dos objetivos globales son esenciales para la mejora del proceso quirúrgico de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal.
El estado nutricional es una pieza clave que afecta a los dos objetivos; por una parte, parece que la desnutrición puede influir negativamente en la morbimortalidad en el postoperatorio inmediato y además influir en la evolución de la enfermedad o incluso incrementar el riesgo de recurrencia a largo plazo.
El estado nutricional es una pieza clave que afecta a los dos objetivos; por una parte, existen indicios de que la desnutrición puede influir negativamente en la evolución de la enfermedad o incluso incrementar el riesgo de recurrencia a largo plazo y, por otra parte, puede tener influencia en la morbimortalidad en el postoperatorio inmediato.
Debido a esto parece esencial prevenir la desnutrición durante el tratamiento del cáncer colorrectal y en especial durante el proceso quirúrgico. El primer paso sería el cribado nutricional para identificar a todos los pacientes que puedan estar en riesgo de desnutrición o padecerla antes de someterse a la intervención y el segundo paso sería desarrollar una estrategia nutricional para corregir o evitar la desnutrición en el postoperatorio.
En este contexto, planteamos un estudio que pretende identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición de forma preoperatoria y conocer la prevalencia de este problema entre los pacientes que son sometidos a cirugía colorrectal en nuestra área sanitaria. Por otra parte, identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición nos permitirá aplicar una estrategia nutricional preoperatoria para corregir la desnutrición, realizar una vigilancia más estrecha de la posible desnutrición en el postoperatorio y corregirla de forma precoz en caso necesario. El impacto de la terapia nutricional en la morbimortalidad postoperatoria, la adecuación de la duración establecida para la misma y la identificación de otros factores que puedan influir en la desnutrición son aspectos todavía desconocidos a los que se intentará dar respuesta en el presente estudio.
A pesar de las recomendaciones de las Sociedades Científicas y de la evidencia clínica publicada, la evaluación nutricional de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor abdominal, como puede ser la cirugía colorrectal, no está del todo implantada en la práctica clínica diaria de los Servicios de Cirugía General de nuestro país (20).
La identificación de factores pronósticos modificables de desnutrición que puedan ayudar a identificar pacientes en los que se requiere una terapia nutricional más intensiva y los resultados relativos a la aplicación de suplementación con inmunonutrición de forma preventiva pueden ser aportaciones importantes de este trabajo que cambien la práctica clínica habitual de las unidades de cirugía colorrectal en el futuro.
OBJETIVOS · OBJETIVO 1. Evaluar el estado nutricional de los pacientes que fueron sometidos a cirugía de cáncer colorrectal en el área de Pontevedra-Salnés, identificando los factores de riesgo de desnutrición en este grupo de pacientes.
· OBJETIVO 2. Valorar el impacto de la cirugía colorrectal en el estado nutricional de los pacientes diagnosticados de cáncer de colon y recto.
· OBJETIVO 3. Valorar los resultados de la nueva estrategia para el tratamiento selectivo con soporte nutricional (oral, enteral o parenteral) de los pacientes sometidos a cirugía de cáncer colorrectal en el Área de Pontevedra-Salnés.
PACIENTES Y MÉTODOS A. TIPO DE ESTUDIO: Cohortes Retrospectivo.
B. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
-Se incluyen todos los pacientes consecutivos intervenidos por cáncer colorrectal en el servicio de Cirugía General del Complejo Hospitalario de Pontevedra en dos períodos: desde junio de 2014 a diciembre de 2015 y de enero a diciembre del 2017.
-Cirugía electiva -Edad > 18 años.
-Aceptación de participación en el estudio mediante firma del consentimiento informado. Anexo 1.
C. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
-Negativa a participar en el estudio.
-Edad < 18 años -Cirugía urgente D. El PROTOCOLO DE ACTUACION que decidimos fue el siguiente:
Valoración Preoperatoria: Una vez decidida la necesidad de cirugía se le explica al paciente la técnica necesaria y la vía de abordaje. Se le informan de los riesgos y beneficios de dicho tratamiento quirúrgico y de las posibles alternativas y firma el consentimiento informado. En la consulta de CGD se valora la optimización del paciente para la intervención quirúrgica valorando riesgos individuales del paciente asociados a patologías concomitantes, se descarta anemia y se establecen medidas para corregirla y se valora si es necesario aplicar otras medidas como la sustitución de anticoagulantes o antiagregantes siguiendo el protocolo aprobado en nuestro centro. Realizamos una completa valoración del estado nutricional empleando como método de cribado el score NSR-2002 recomendado por la sociedad ESPEN. El paciente se mide, pesa y se le pregunta por su peso habitual para hacer un cálculo del cambio de peso en kilos, si lo hubiera. Solicitamos una completa analítica de perfil parenteral y el valor del marcador Antígeno carcinoembrionario.
Decidimos suplementar a los pacientes con inmunomoduladores por los beneficios demostrados en cuanto a la recuperación de la inmunidad y la respuesta inflamatoria en estudios previos en otro tipo de cirugías.
Tras valorar diversas opciones nos decidimos a emplear Impact® debido al fácil acceso en nuestro medio y a la bibliografía favorable existente en el año 2013 cuando se inició este protocolo.
En función del resultado del cribado nutricional y de acuerdo con el servicio de Nutrición elaboramos el siguiente algoritmo: pacientes con ingesta oral satisfactoria y con un Score NRS 2002 menor de 3 se les suministró soporte nutricional preoperatorio con suplementos de nutrición enteral (IMPACT® dos envases diarios) durante los 5 días previos a la intervención. Los pacientes recogieron los envases en la farmacia del hospital y una vez avisados por la secretaría de CGD de la fecha de la intervención para iniciar los suplementos en los 5 días previos a la intervención).
En casos de riesgo de desnutrición moderada-severa, con NRS mayor o igual a 3, se inició la administración con IMPACT® (dos envases diarios) el mismo día de la consulta o a los pocos días, para recibir unos 10 días aproximadamente de tratamiento. La media de lista de espera quirúrgica de pacientes con prioridad 1 fue de 10 días.
Si el paciente está de acuerdo con el tratamiento quirúrgico propuesto y no hay ninguna razón médica para su demora, como un tratamiento neoadyuvante de radioterapia o quimioterapia, ni se necesitan más estudios diagnósticos, el paciente se incluye en la lista de espera quirúrgica con prioridad I.
Ingreso: Al ingreso se comprueba que el paciente ha seguido todas las indicaciones de optimización preoperatoria y que está en buenas condiciones para ser sometido a la intervención.A todos los pacientes se les realiza una analítica de perfil parenteral al ingreso con el fin de determinar si se han producido cambios tras el empleo de nutrición inmunomoduladora con respecto a los valores de la analítica solicitada desde la consulta (analítica basal).
El día de la intervención el paciente es preparado para bajar a quirófano siguiendo las indicaciones de nuestro protocolo. Se realiza en todos los casos profilaxis antibiótica y antitrombótica y preparación mecánica del colon según la localización tumoral. En caso de estar prevista la realización de un estoma, se le marcará el lugar idóneo por nuestro equipo de estomaterapeutas.
En el bloque quirúrgico se comprueba que el paciente está en óptimas condiciones y ha seguido las recomendaciones previas a la intervención; se realiza el listado de verificación quirúrgica y se lleva a cabo la intervención propuesta.Tras la intervención el paciente se traslada a la Unidad de Recuperación Postquirúrgica o a la Unidad de Reanimación Postquirúrgica según criterio del anestesista.
Postoperatorio: Los pacientes sometidos a cirugía colorrectal siguen el protocolo de recuperación intensificada vigente en el Servicio de CGD del CHUP (Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra) en los últimos años, lo que implica el inicio de la dieta oral en las primeras 24-48 h del postoperatorio con dieta líquida. En el 3º día postoperatorio, en la mayoría de los casos, a la dieta semiblanda se le añadió un envase de Impact al día; en el 4º día y posteriores del postoperatorio, dieta blanda + 1 envase de IMPACT cada 24 horas; hasta el alta hospitalaria.
Los pacientes con albúmina <2.5 g/dl, inician nutrición parenteral periférica desde su salida de quirófano.
Los pacientes con íleo paralítico, si al 3º día no presentan tolerancia oral y sus valores de albúmina son <3 ,inician nutrición parenteral periférica. Si, por el contrario, la albúmina es ≥ a 3, solo se administrará nutrición parenteral si el íleo se prolonga 5 o más días.
En los pacientes con previsión de nutrición periférica de duración mayor a 7 días y no tolerancia a dieta oral, se valora como hacemos habitualmente la necesidad de nutrición parenteral central.En cuanto al aporte hídrico, suele ser necesario aportar de 2000 a 2250 cc de líquidos al día (30-40 ml/Kg/día), contabilizando también el volumen de la fórmula líquida aportada. En caso de indicación de restricción hídrica, se recomienda un aporte de 20-30 ml/Kg/día.
E. VARIABLES DEL ESTUDIO E.1 Variables relacionadas con el paciente: sexo, edad, comorbilidades: EPOC, DM, Cardiopatía ,HTA, Grado ASA, tabaquismo, talla, peso,IMC.
E.2 Variables relacionadas con el tumor y el procedimiento quirúrgico: sintomatología, pruebas diagnósticas y estudio de extensión, Cea, localización tumoral, estadío tumoral, tipo de intervención quirúrgica empleada, vía de abordaje laparoscópico o abierto, duración de la intervención, complicaciones postoperatorias, estancia.
· Diagnóstico mediante la realización de colonoscopia, detallando si ésta fue completa o incompleta; hablamos de colonoscopia completa cuando en la exploración se alcanza el ciego.
· TAC: Tomografía Axial Computarizada, Gold estándar para despistaje de metástasis a distancia · Resonancia Nuclear magnética de abdomen y pelvis: No emplea radiación (rayos X). Imprescindible para valorar la necesidad de neoadyuvancia en los tumores de recto.
· Ecografía anorrectal: La ecografía endorrectal permite la visión ecográfica de las capas de la pared rectal, los esfínteres anales y los órganos vecinos al recto y ano. En el recto, la utilidad principal de la ecografía endorrectal es el estudio del grado de invasión de los tumores rectales.
· Localización tumoral en función de los hallazgos de la colonoscopia: ciego, colon derecho, colon transverso, colon izquierdo, sigma, recto, ano.
· Estadio tumoral según la clasificación TNM: método de estadiaje de neoplasias desarrollado por la AJCC (American Joint Committee on Cancer) en colaboración con la UICC (Unión Internacional Contra Cáncer).
· ASA: Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.
· Diabetes Mellitus.
· Índice masa corporal: Se calcula según la operación: IMC = masa/estatura2 donde la masa se expresa en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros, siendo la unidad de medida del IMC en el sistema MKS o en el Sistema Internacional de Unidades: kg/m2 .El IMC entre 18,5 y 24,9 se considera normal. Valores entre 25 y 29,9 corresponden a sobrepeso y por encima de 30 son cifras indicativas de obesidad.
· Antígeno carcinoembrionario. La proteína de CEA está presente en el embrión en desarrollo, pero desaparece de la sangre al momento del nacimiento y normalmente permanece en niveles indetectables en la edad adulta. Cuando el CEA aparece en la sangre de un adulto, puede indicar la presencia de cáncer, incluido el cáncer de páncreas y colon. Sin embargo, su determinación no se usa para el diagnóstico porque no todos los tumores lo producen. Además, muchas condiciones, como fumar, pueden aumentar su concentración en sangre. Valores normales < 5 ng/ml. En los pacientes fumadores se consideran cifras normales hasta 7,5-10 ng/ml.
· Tipo de intervención quirúrgica, vía laparoscópica o abierta mediante laparotomía.
· Complicaciones postoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo: Estratificación de las complicaciones quirúrgicas iniciada por Clavien en 1992 y mejorada por Dindo en el año 2004.Expresa el grado de las mismas según la complejidad del tratamiento utilizado para su resolución.
· Estancia Hospitalaria: Tiempo que el paciente permanece ingresado en el hospital expresada en días.
E.3. Variables relacionadas con el estado nutricional · Exploración física: Peso corporal, talla, estatura,pérdida de peso en Kg y tiempo en meses, IMC.
· Valoración del estado nutricional: Sistema de Screening NSR-2002.Método de cribado recomendado por la sociedad Espen para valorar el riesgo de desnutrición. Ante un NRS-2002 > o = 3 se clasifica al paciente como en riesgo de desnutrición.
· Duración de la suplementación oral con inmunonutrición: 5 o 10 días · ANALITICA PERFIL PARENTERAL (En la consulta diagnóstica -basal-, al ingreso y en el postoperatorio al 3º-5º día).
F. COMITÉ DE ETICA Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para la intervención en el que autorizaban a que sus datos fueran utilizados de forma anonimizada para estudios científicos.
Cuando los pacientes que sean incluidos en el estudio acudan a las consultas de seguimiento de cirugía colorrectal se confirmará con ellos su conformidad para que los datos de su historia clínica sean utilizados en este análisis de resultados mediante un consentimiento verbal y escrito específico de este estudio. A los pacientes fallecidos o que hayan abandonado el seguimiento por problemas de ubicación o personales no se les podrá solicitar esta confirmación del consentimiento.
El presente estudio fue aprobado por el comité de ética del área Sanitaria Galicia Sur (2016/265.Dictamen favorable 17 enero 2017).
G. ANALISIS ESTADISTICO: Se elaborará una base de datos para el estudio utilizando Microsoft Access y Microsoft excel
