Resultados del parto con analgesia epidural: estudio observacional de cohortes comparando perfusión continua con bolo intermitente programado más analgesia controlada por la paciente
- Autores: Carmen María Holgado Pascual
- Directores de la Tesis: Cristóbal Añez Simón (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2020
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Antonio Montero Matamala (presid.), Miriam de la Flor López (secret.), Aurelio Rodríguez Pérez (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad Rovira i Virgili
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
JUSTIFICACIÓN Y NECESIDADES DE LA INVESTIGACIÓN: La analgesia epidural obstétrica se considera el estándar de oro de la analgesia en el parto. La forma habitual de administración en el parto ha sido la perfusión continua (PEC) de anestésico local al que se puede asociar un fármaco opioide a dosis bajas. De forma independiente o asociada a la técnica anterior, se puede utilizar la analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA). Según avanza el proceso del parto, el anestésico local tiende a acumularse, hecho que conlleva un aumento del bloqueo motor de extremidades inferiores, que evita que la gestante pueda pujar en el momento del expulsivo. Esto se ha asociado a una prolongación de la segunda etapa del parto y a un aumento de los partos instrumentados.
Recientemente se han introducido en la práctica clínica las bombas que administran un bolo de anestésico de manera intermitente programada (PIEB). Estas bombas administran la medicación a mayor presión alcanzando dermatomas más alejadas, como las raíces sacras implicadas en la fase del expulsivo. Esta técnica de administración no se acumula y ha permitido reducir la dosis de anestésico local, hecho que ha disminuido el bloqueo motor.
Hasta el año 2016 la técnica epidural utilizada en el Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona era la PEC. Ese año se tuvo acceso a las bombas epidurales de bolo intermitente programado asociadas a la PCEA. Tras un año de empleo habitual e implementación del protocolo, y tras obtener los permisos pertinentes (JOA-ROP-2017-01/CEIC058/2017) se inició este estudio comparando ambas técnicas.
Previamente habíamos realizado un estudio comparativo de toda la población gestante de los años 2015 y 2017 con los datos proporcionados por el Servicio de Obstetricia. A nivel global, habíamos observado un descenso en el número de partos instrumentados y de cesáreas METODOLOGÍA: Se llevó a cabo un estudio observacional de cohortes, que comparó una cohorte histórica a la que se le administraba una PEC de ropivacaína 0,2% (RP), precedida de un bolo de fentanilo de 100 µg (FTN), con una cohorte prospectiva a la que se le administraba analgesia PIEB de ropivacaína 0,1% + fentanilo 2mcg/ml asociada a PCEA con la misma concentración.
Se obtuvieron dos muestras homogéneas de gestantes primíparas que solicitaron la analgesia epidural, que cumplieran todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Las gestantes del grupo de estudio fueron informadas de la nueva técnica epidural en las visitas de preparación al parto y de la opción de movimiento. - Grupo control: Los datos se obtuvieron de la base de datos del Servicio de Obstetricia y de los partogramas e historias clínicas de las gestantes del año 2015.
- Grupo estudio: Los datos se recogieron entre junio de 2017 y septiembre de 2018 a partir de un cuaderno de recogida de datos elaborado para el estudio.
Puesto que el objetivo fue observar el resultado obstétrico del parto se consensuó con el Servicio de Obstetricia los criterios de instrumentación del parto que, se ajustaron a los estándares de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y se aplicaron de manera reglada a todas las pacientes incluidas en el estudio.
En el grupo control se excluyeron todas las pacientes que en la historia clínica constase como motivo de instrumentación el abreviar el periodo expulsivo que no fuera por indicación obstétrica, como la pérdida del bienestar fetal.
El catéter epidural se colocó según los estándares de seguridad y monitorización, por anestesiólogos entrenados que siguieron en todo momento el protocolo. La bomba de PEC y la bomba PIEB+PCEA se mantuvieron hasta el momento del parto. En el grupo de estudio la información de las administraciones se extrajo de las bombas PIEB+PCEA.
En el grupo de estudio, se valoró el grado de bloqueo motor de las extremidades inferiores con la escala de Bromage modificada, considerándose bloqueo motor un grado menor de 5, y la capacidad de abducir e hiperextender las piernas, signo de que la anteversión y rotación posterior de la pelvis no estaban limitadas por la analgesia epidural. El grado de analgesia se midió con la Escala Verbal Numérica (EVN: 0-10). La satisfacción materna fue valorada mediante un cuestionario según criterios de Likert, entregado tras el parto y contestado en las primeras 24 h posparto.
La recogida de datos la hizo el anestesiólogo que realizó la epidural y la matrona a cargo de la paciente. La comprobación de la información y recogida de los cuestionarios de satisfacción materna la realizó un investigador del estudio.
El objetivo principal fue la incidencia de parto instrumentado y cesárea. Los objetivos secundarios fueron: duración del primer y segundo estadio, dosis total de RP y fentanilo, el resultado del parto en el periné (íntegro, episiotomía, desgarro), el peso y el resultado del test de Apgar del recién nacido. Otros objetivos secundarios estudiados con PIEB+PCEA fueron: el grado de bloqueo motor de piernas y pelvis, dosis y momento de PCEA, y otros rescates, grado de analgesia, efectos secundarios maternos y fetales, movilidad y grado de satisfacción materna.
Cálculo del tamaño muestral: Tras un estudio preliminar, estimamos que la proporción de partos instrumentados en nuestro centro era del 26%. Esperamos una reducción de hasta el 15%, basándonos en estudios previos de otros autores. Para una potencia del 80% y aceptando un error alfa de 5%, se necesitó un mínimo de 105 mujeres por grupo. Se incluyó un 10% más de mujeres en el grupo estudio contando con las posibles pérdidas. Necesitamos 16 meses para reclutar el grupo estudio.
Análisis estadístico: El análisis estadístico univariante se realizó mediante la prueba de χ², análisis de varianza o prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. El análisis multivariante se realizó mediante análisis de regresión logística múltiple.
RESULTADOS: Completaron el estudio 116 pacientes en el grupo PEC y 105 en el PIEB+PCEA. La reducción de cesáreas fue estadísticamente significativa con PIEB+PCEA [PEC (13,8%) vs PIEB+PCEA (4,8%), p=0,015]. La reducción del parto instrumentado fue significativa, tras corregir los factores de confusión mediante regresión logística múltiple [OR: 0,49; IC 95%: 0,27–0,89].
La reducción del segundo estadio del parto con PIEB+PCEA no fue significativa [PEC 100±67 min vs PIEB+PCEA 86±64 min, p=0,124]. La dosis total de ropivacaína fue significativamente menor con PIEB+PCEA (64,71±26,44 mg) vs PEC (113,5±49,8 mg), p=0,001. No hubo diferencias en los resultados del test de Apgar en el minuto 1 y 5 entre los grupos.
No hubo diferencias significativas en el número de desgarros graves entre los grupos y su incidencia fue muy baja.
No hubo relación entre el bloqueo motor, el mayor uso de PCEA o rescates médicos, el tipo de parto y la duración del segundo estadío. Con PIEB+PCEA sólo 8,6% necesitaron rescate médico y hubo alto grado de satisfacción materna.
CONCLUSIONES: La analgesia epidural PIEB+PCEA con RP 0,1% + FTN 2 µg asociada a PCEA reduce el número de cesáreas y el número de partos instrumentados de manera significativa en primíparas comparado con la PEC de RP0,2%.
La reducción de la duración de la segunda etapa del parto no fue significativa, sin embargo, la reducción de consumo RP en el grupo de estudio si fue significativa.
Hubo una baja incidencia de desgarros graves en ambos grupos que no mostró asociación con la duración del expulsivo ni con el tipo de parto.
La analgesia epidural en el grupo PIEB+PCEA consiguió una reducción del dolor mayor del 75%. No hubo asociación entre el tipo de parto y el nivel EVN.
La incidencia de bloqueo motor fue baja y no se encontró asociación entre bloqueo motor y tipo de parto o mayor duración de la segunda fase del parto.
