Resumen de Tamizaje de la enfermedad renal crónica y uso de eritropoyetina para el manejo de la anemia en pacientes en diálisis
Antecedentes: la enfermedad renal crónica es un problema que ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial. Se espera que la incidencia y prevalencia aumente en las próximas décadas impactando en la morbi-mortalidad de origen cardiovascular y en el costo para los sistemas de salud. A nivel mundial se han desarrollado guías de práctica clínica para el tamizaje y/o el diagnóstico temprano y manejo oportuno de las complicaciones de la enfermedad renal crónica, basado en un proceso riguroso de revi¬sión sistemática de la evidencia disponible. La anemia constituye una complicación frecuente y, aunque su patogénesis es multifactorial, el descenso en la producción de eritropoyetina endógena a nivel renal constituye la causa primaria, por lo cual el tratamiento actual está basado en el uso de eritropoyetina recombinante humana disponible para uso clínico desde 1989. La optimización del tratamiento para alcanzar y mantener la hemoglobina dentro del objetivo de los rangos recomendados sigue siendo un gran reto para los nefrólogos, ya que influyen variables modificables (déficit de hierro, dosis de diálisis) y no modificables (sexo, edad) que afectan la capacidad de respuesta al tratamiento con eritropoyetina.
Objetivos: evaluar la calidad de las guías de práctica clínica sobre enfermedad renal crónica, definir la conveniencia del inicio temprano o tardío de eritropoyetina para el tratamiento de la anemia en pacientes en diálisis, y determinar si existe una diferencia según género en las dosis de eritropoyetina necesarias para mantener los niveles de hemoglobina recomendados a pacientes en hemodiálisis.
Métodos: se realizaron tres estudios de investigación para abordar cada uno de los objetivos especificados anteriormente. Estos fueron: (1). un estudio sobre la calidad de las guías de práctica clínica sobre enfermedad renal crónica basado en los criterios del instrumento AGREE II; (2). una revisión sistemática con el grupo Cochrane de Riñón y Trasplante, siguiendo la metodología Cochrane, para evaluar la eficacia y seguridad del uso temprano o tardío de la eritropoyetina para el tratamiento de la anemia en pacientes en diálisis; y (3). un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes en hemodiálisis para determinar si hay diferencias según el género en las dosis de eritropoyetina necesarias para mantener la hemoglobina objetivo.
Resultados: 1. En cuanto al primer estudio, se encontraron 13 guías de práctica clínica que incluían el tamizaje y/o el diagnóstico temprano de la enfermedad renal crónica; el 85% de las guías fueron “recomendadas” para su uso, sin embargo, los dominios de “aplicabilidad” (47,9%) y “participación de los interesados” (58,2%) tenían las puntuaciones más bajas en la evaluación, lo cual se considera un factor negativo para la “implementación” de las guías. 2. En cuanto a la revisión sistemática, no se encontró evidencia a favor o en contra del uso temprano o tardío de la eritropoyetina para el manejo de pacientes en diálisis con anemia. 3. Por último, en cuanto al tercer estudio, se encontró que las mujeres requieren mayores dosis de eritropoyetina que los hombres para mantener el nivel de hemoglobina recomendado; además, las mujeres tienen un riesgo cuatro veces mayor de utilizar dosis altas de eritropoyetina.
Conclusiones: 1. la mayoría de las guías de práctica clínica sobre enfermedad renal crónica pueden ser recomendadas para su uso por el médico de atención primaria y especializado; sin embargo, en la práctica clínica la implementación parece no ser efectiva porque sigue observándose un crecimiento de la incidencia de enfermedad renal crónica por encima de lo planeado. Una probable explicación son los hallazgos del estudio donde se reporta una calidad “baja” o “media” en los dominios de “participación de los interesados” y “aplicabilidad”, dimensiones que son muy importantes para la “implementación” efectiva de una guía; 2. no hay evidencia disponible sobre la utilidad del uso temprano versus tardío de la eritropoyetina en el paciente en diálisis con anemia. Existe, pues, la necesidad de realizar estudios de calidad que respondan a esta pregunta; y 3. las mujeres en hemodiálisis requieren mayores dosis de eritropoyetina para alcanzar y mantener el nivel de hemoglobina recomendado, por lo que se debe tener en cuenta cuando se dosifican, especialmente en las pacientes incidentes que padecen una mayor morbimortalidad en los meses iniciales asociada al retraso en conseguir el nivel de hemoglobina recomendado.
