Aplicaciones de la Fisiología Coronaria en escenarios clínicos y angiográficos complejos

• Autores: Enrico Cerrato
• Directores de la Tesis: Carlos Macaya Miguel (dir. tes.), Javier Escaned (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Complutense de Madrid ( España ) en 2021
• Idioma: español
• Número de páginas: 254
• Títulos paralelos:
  • Implementation of Coronary Physiology in complex clinical and angiographic scenarios
• Tribunal Calificador de la Tesis: Juan Francisco Delgado Jiménez (presid.), Julián Pérez-Villacastín Domínguez (secret.), Gianluca Campo (voc.), Manel Sabaté Tenas (voc.), Alberto San Roman Calvar (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Investigación en Ciencias Médico-Quirúrgicas por la Universidad Complutense de Madrid
• Materias:
  • Ciencias de la vida
    • Fisiología humana
      • Fisiología cardiovascular
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
      • Cardiología
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Docta Complutense
• Resumen
  • español

    La introducción de métodos invasivos para valorar la fisiología coronaria permitió obtener una evaluación precisa respecto a la repercusión fisiológica de las estenosis coronarias epicárdicas. Entre las técnicas de fisiología coronaria, la reserva fraccional de flujo coronario (FFR) y el cociente instantáneo libre de ondas (iFR) son las dos más utilizadas. Sin embargo, pese a su demostrado valor clínico, la adopción a gran escala de estas técnicas de fisiología es todavía limitada Por último, es de reseñar que los índices de presión intracoronaria comparten con la angiografía coronaria una importante limitación: no proporcionar información sobre el estado de la microcirculación coronaria. Este obstáculo impide no sólo el diagnóstico de causas no obstructivas de isquemia miocárdica, sino que también obstaculiza el avance del conocimiento de tratamientos farmacológicos específicos que puedan aportar un beneficio clínico a través de la modificación de este importante dominio de la circulación coronaria. Esta tesis doctoral está compuesta por varios capítulos y contiene cuatros artículos originales publicados en revistas internacionales en los que se utilizan diferentes técnicas metodológicas y estadísticas que van desde un diseño de estudio prospectivo hasta el uso de tecnicas de metaanálisis "study-level",¿patient-level¿ y finalmente en el diseño así desarrollo de un ensayo clínico randomizado, multicéntrico. Artículo original ¿Simplified hybrid algorithms for pressure wire interrogation exploiting advantages of a baseline and contrast Pd/Pa ratio indexes to predict stenosis significance: Insight from the SPARE multicenter prospective study¿. En este estudio se demuestra que en el contexto de la enfermedad multivaso, el uso de técnicas de fisiología combinadas pueden constituir una estrategia válida para incrementar la adopción global de la fisiología intracoronaria cuando otros índices no hiperémicos no están disponibles. Artículo original ¿Safety of intermediate left main stenosis revascularization deferral based on fractional flow reserve and intravascular ultrasound: A systematic review and meta-regression including 908 deferred left main stenosis from 12 studies¿. Este estudio está enfocado en el estudio de una estenosis moderada del tronco común izquierdo basado en el uso del FFR o del ultrasonido intravascular, muestra un riesgo de eventos aceptables y similares para ambas técnicas, aunque varias variables diferentes relacionadas con cada técnica demuestran una interacción específica en el resultado. Artículo original ¿Revascularization Deferral of Nonculprit Stenoses on the Basis of FFR¿. Este estudio analiza la mayor cantidad de datos actualmente disponible sobre el uso del FFR en el contexto del síndrome coronario agudo y muestra cómo diferir la revascularización con el uso del FFR en arterias no culpables del infarto miocárdico agudo tiene una mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores cuando se compara con diferir la revascularización en el contexto de la angina estable.A continuación se presenta el estudio PREDICT (¿PRotective Effect on the coronary microcirculation of patients with DIabetes by Clopidogrel or Ticagrelor¿), un ensayo clínico randomizado, prospectivo, multicéntrico y original con el objetivo de investigar el efecto protector del fármaco antiplaquetario Ticagrelor en la microcirculación en el marco de la intervención coronaria percutánea en pacientes con diabetes mellitus reportando la publicación del protocolo de estudio y los resultados obtenidos. En pacientes diabéticos, la administración de Ticagrelor se asocia a una disminución significativa de la resistencia microcirculatoria (evaluado por el índice de resistencia microvascular - IMR) que no se observó en el grupo de Clopidogrel. Por el contrario, el tratamiento con Ticagrelor no se asoció a cambios significativos en los valores de resistencia microcirculatoria durante la angioplastia coronaria, en comparación con Clopidogrel.

  • English

    Cronary angiography was, for many years, the only available tool to diagnose and assess the consequences of coronary atherosclerosis, becoming the standard reference in the study of ischemic heart disease allowing to routinely describe the severity of coronary stenosis or the severity of the disease based on the number of vessels affected. Subsequently, the introduction of invasive methods to assess coronary physiology allowed to obtain a precise assessment regarding the physiological impact of epicardial coronary stenoses, while demonstrating the poor diagnostic performance of angiography to assess the functional impact these stenoses. Among the coronary physiology techniques, the fractional flow reserve (FFR) and the instantaneous wave-free ratio (iFR) are the most used and are currently recommended in clinical practice to decide whether coronary revascularization is indicated. Both techniques received the highest grade of recommendation in the latest European guidelines for myocardial revascularization in the context of intermediate or doubtful stenosis in patients with stable ischemic heart disease (SIHD). However, despite a growing body of evidence supporting the value of physiology in detecting ischemia, the large-scale adoption of this technique is still limited. It has been pointed out that one of the causes underlying the underuse of FFR is that it requires the induction of pharmacological stress through the use of vasodilator drugs such as adenosine, which potentially causes side effects and an additional cost, especially in a case of need of multiple interrogation in the same coronary tree. Besides, this is certainly due to the fact that the FFR validation was carried out mainly in specific clinical and anatomical subgroups, such as stenoses of intermediate severity and SIHD. The safety of revascularization deferral on the ground of FFR or other physiological indices is also limited in other common clinical settings, such as acute coronary syndromes (ACS), left main coronary artery (LMCA) disease or diabetic patients. Lastly, it should be noted that intracoronary pressure indices share an important limitation with coronary angiography: they do not provide information on the state of the coronary microcirculation. This obstacle not only prevents the diagnosis of non-obstructive causes of myocardial ischemia, but also hinders the advancement of knowledge of specific pharmacological treatments that can provide clinical benefit through the modification of this important domain of the coronary circulation...