Eficacia de las técnicas de vigilancia segunda generación para prevenir la trombosis y aumentar la supervivencia asistida de fístulas arteriovenosas autólogas

• Autores: Inés Aragoncillo Sauco
• Directores de la Tesis: Manuel Praga Terente (dir. tes.), Almudena Vega Martínez (dir. tes.), Juan M. López Gómez (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Complutense de Madrid ( España ) en 2021
• Idioma: español
• Número de páginas: 117
• Títulos paralelos:
  • Efficacy of second generation surveillance techniques to prevent thrombosis and increase assisted survival of autologous arteriovenous fistulas
• Tribunal Calificador de la Tesis: Maria Angeles Goicoechea Diezhandino (presid.), Patricia de Sequera (secret.), Eduardo Verde Moreno (voc.), José Ibeas López (voc.), Ramón Roca Tey (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Investigación en Ciencias Médico-Quirúrgicas por la Universidad Complutense de Madrid
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
      • Nefrología
    • Patología
      • Trombosis
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Docta Complutense
• Resumen
  • español

    La causa más frecuente de pérdida del acceso vascular de hemodiálisis es la trombosis. La mayoría de las trombosis están precedidas de una estenosis y se recomienda el uso de métodos de vigilancia en las unidades de diálisis. Existe controversia sobre la rentabilidad diagnóstica de los métodos de segunda generación, con medida del flujo del acceso (QA). Múltiples estudios observacionales encuentran beneficios en la medida periódica del QA en términos de trombosis y supervivencia asistida de las fístulas arteriovenosas, pero hay pocos ensayos clínicos aleatorizados que analicen el efecto de la vigilancia basada en la medida periódica del QA, 7 realizados con fístulas arteriovenosas autólogas (FAVn) y 8 con protésicas, la mayoría con pequeños tamaños muestrales y diseños y resultados heterogéneos. Los metanálisis publicados previos a la presente tesis no encuentran evidencias claras sobre los beneficios de medir el QA. Diseño.- Ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, controlado y aleatorizado, que compara un grupo control de pacientes en los que sólo se realizan los métodos de vigilancia y monitorización clásicos (primera generación) con otro grupo de pacientes en los que se añade la medida trimestral del QA combinando dos métodos de vigilancia de segunda generación (Ecografía Doppler y Transonic) Hipótesis.- La utilización medición periódica del QA, combinando Transonic y Ecografía Doppler, disminuye la tasa de trombosis anual en FAVn y es costo eficaz comparada con el uso de técnicas de monitorización y vigilancia clásicos. Objetivo Principal.- Comparar la supervivencia asistida en FAVn en los dos grupos de pacientes. Objetivos Secundarios.-Comparar las supervivencias primaria y secundaria de FAVn y análisis de costo eficacia respecto al uso de catéter venoso central (CVC), hospitalización, cirugías y realización de pruebas intervencionistas (fistulografía, angioplastia). Comparación de ambos métodos de medida de QA. Resultados.- Se incluyeron 103 pacientes en el grupo QA y 104 el grupo control. La mediana de seguimiento en el Grupo QA fue de 25 (12-35) meses, frente a 27 (11-35) meses en el grupo control (p=0,577). En el Grupo QA, encontramos una reducción significativa en la tasa anual de trombosis (0,025 trombosis/paciente /año en el Grupo QA frente a 0,086 trombosis/paciente/año en el Grupo control. p=0,007) y de la tasa de pérdida anual del acceso (0,050 AV perdidos/paciente/año en el Grupo QA frente a 0,098 AV perdidos/paciente/año en el Grupo Control p= 0,038). Esto dio lugar a un incremento significativo de la supervivencia primaria asistida, HR 0,30, CI 0,11-0,82. p=0,011, y de la supervivencia secundaria, HR 0,49, CI 0,26-0,93, p=0,030. Los resultados no se modificaron tras ajustar por edad, sexo e índice de Charlson. En el Grupo Control hubo mayor número de ingresos relacionados con AV, 37 ingresos frente a 18 en el Grupo QA (p=0,029) y con un mayor coste global asociado al AV en el Grupo Control (227.194 ¬ frente a 133.807 ¬, p=0,029). Al comparar la Sensibilidad y Especificidad de la Ecografía Doppler, Transonic y métodos de vigilancia clásicos, la Especificidad fue muy elevada e idéntica para los tres tipos de alarmas, pero la Sensibilidad fue del 100% para la Ecografía Doppler, del 87,2% para el Transonic y del 57,4% para los parámetros clásicos. La combinación del Transonic y parámetros de alarma clásicos tuvieron una sensibilidad equiparable a la Ecografía. Conclusiones.- La medida trimestral del QA combinando Ecografía Doppler y Transonic reduce de forma costo eficaz el riesgo de Trombosis y de pérdida definitiva del acceso, mejorando la supervivencia asistida y secundaria de las FAVn. La Ecografía Doppler presenta mayor sensibilidad que el Transonic para detectar las FAVn con elevado riesgo de trombosis, aunque la combinación del de Transonic y parámetros clásicos presenta una Sensibilidad similar a la Ecografía Doppler.

  • English

    The most frequent cause of loss of hemodialysis vascular access (VA) is thrombosis. Most thromboses are preceded by stenosis. There are different methods to detect stenosis and repair them early and all VA guidelines recommend the use of monitoring and surveillance methods in dialysis units. In the case of second generation methods, with access blood flow measurement (QA) and periodic ultrasound monitoring, there is great controversy about their diagnostic cost-effectiveness. Most of the observational studies that analyze the effect of periodic surveillance based on the measurement of QA find benefits in terms of thrombosis and assisted patency of the arteriovenous fistulas, but there are few randomized controlled trials that analyze the effect of surveillance based on the periodic measurement of QA, in particular, there are 7 carried out with native arteriovenous fistulas (AVFn) and 8 with prosthetics, most of them with small sample sizes and heterogeneous designs and results. The meta-analyses previous to the present clinical trial, do not find clear evidences about the benefits of measuring the QA and insist on the need to carry out randomized controlled trials with adequate design and enough statistical power to be able to draw definitive conclusions...