Resumen de Hemorragia subaracnoidea angio negativa: diagnóstico, complicaciones y utilidad de las escalas clínico radiológicas para su valoración

D. Páez Granda

• español

  Introducción. En aproximadamente un 15% de ocasiones, la lesión causante de hemorragia subaracnoidea (HSA) no es detectable por estudios de imagen. El número de casos de este tipo de sangrado de origen oculto ha aumentado en los últimos años, y existe controversia entre diversos autores sobre como debe ejecutarse el protocolo diagnóstico. Por otra parte, las diferencias clínicas y fisiopatológicas de la HSA angio negativa, en relación con las hemorragias de origen aneurismático, ponen en duda la aplicabilidad de escalas radiológicas y clínicas de está última, en pacientes con HSA sin hallazgos vasculares que justifiquen el sangrado. Los objetivos principales de la presente investigación son analizar los resultados de las pruebas radiológicas realizadas en una cohorte de pacientes con HSA y angio-TC (ATC) negativo para así proponer un protocolo diagnóstico aplicable en la práctica clínica, y valorar la aplicabilidad de la escala de Fisher Modificada (EFM) y la de Hunt y Hess (HH) en casos de HSA angio negativa. Materiales y Métodos. Realizamos un análisis retrospectivo de la base de datos radiológica e historial clínico electrónico de los pacientes que acudieron al Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en un período de 9 años. Los criterios de inclusión fueron pacientes con HSA espontánea (perimesencefálica o difusa) con resultados negativos en el ATC, y con al menos una angiografía por sustracción digital (ASD) realizada después de los resultados iniciales negativos. Con la información obtenida calculamos el rendimiento de los procedimientos diagnósticos, en base al tipo de sangrado observado en el TC craneal simple realizado al ingreso de los pacientes (perimesencefálico o difuso). Posteriormente valoramos el índice de complicaciones neurológicas en cada grupo de pacientes, y valoramos cuales fueron las variables relacionadas con su desarrollo. Resultados. La cohorte estuvo compuesta por 125 pacientes. En 9 pacientes se identificaron lesiones vasculares significativas en la ASD, no detectables en el angio TC (1 del grupo de HSA perimesencefálica y 8 del grupo de HSA difusa). El rendimiento de la primera ASD fue de 1,6% en el grupo de la HSApm, y de 10,7% en el grupo de los sangrados difusos. Los controles sucesivos no obtuvieron ningún rendimiento diagnóstico. Al descartar estos casos, la cohorte estuvo conformada por 116 pacientes. La principal complicación neurológica en los casos de HSA angio negativa fue la hidrocefalia, que a su vez fue mayor, de forma estadísticamente significativa en los pacientes con HSA difusa (p<0.001). Los factores relacionados con el desarrollo de complicaciones neurológicas fueron valores elevados en la escala de HH (p<0.001), peor grado en la EFM (p=0.025), y el sangrado de distribución difusa (p=0.028). Conclusión. Los resultados obtenidos nos permiten concluir que en el protocolo diagnóstico de pacientes con HSA y ATC negativo, es importante individualizar la actitud en base a la distribución de la hemorragia en el TC simple al ingreso y a la disponibilidad de las distintas técnicas de imagen. Por otra parte, el índice y tipo de complicaciones neurológicas en casos de HSA angio negativa difiere con respecto a la HSAa, y, a pesar de que la EFM se puede utilizar en estos casos, los pacientes con sangrados tipo IV tienen un especial riesgo de desarrollar hidrocefalia. Una afectación clínica más marcada, valorada con la escala de HH, es un predictor independiente de complicaciones neurológicas en casos de HSA angio negativa.

• English

  Introduction. Angio negative subarachnoid hemorrhage comprises almost 15% of subarachnoid hemorrhages. While the number of patients suffering this special type of hemorrhage are increasing in the last years, there is also a meaningful proliferation of papers that intensify the debate about how the diagnostic approach should be performed in these cases. On the other hand, the clinical and physiopathological differences between angio negative SAH and aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) suggest that scales applied for the evaluation of aSAH are not pertinent for the assessment of patients with SAH without identifiable vascular lesions. The principal objectives of this investigation are to assess the results obtained in the radiological tests performed to patients with SAH and negative angio-CT (ACT) so that we can propose a diagnostic algorithm, and to value the applicability of Modified Fisher Scale (MFS) and Hunt and Hess (HH) scale in cases of angio negative SAH. Materials and Methods. We retrospectively reviewed the radiology database and the medical records of all the patients who presented to the Arrixaca University Hospital during a 9-year period. The inclusion criteria were patients with spontaneous SAH (perimesencephalic or diffuse) with negative ACT, and at least one control performed by digital subtraction angiography (DSA) of cerebral vessels. Subsequently, we calculated the diagnostic yield of the diagnostic procedures based on the distribution of the blood in the initial cranial CT (perimesencephalic or diffuse), and evaluate the number and type of neurological complications in each group, studying which are the factors related to its development. Results. A total of 125 patients fulfilled the aforementioned criteria. In 9 cases, vascular lesions related to the hemorrhage, that were hidden to the ACT, were detected in the DSA (1 from the perimesencephalic group and 8 from the diffuse group). The diagnostic yield of the first DSA (indicated after a negative angio CT) was of 1,6% in the perimesencephalic group and 10,7% in the group of patients with diffuse SAH. The succeeding studies did not obtain a diagnostic yield. When we discarded these cases, the cohort comprised 116 patients. The most common complication in cases of angio negative SAH was hydrocephalus. This entity, statically significant predominated in the diffuse bleeding group (p<0.001). The main factors related to the development of neurological complications were a high score in HH scale (p<0.001) and worse values in MFS (p0.025), as well as the diffuse bleeding pattern (p0.028). Conclusion. The results take us to conclude that the diagnostic approach of patients with SAH and negative angio-CT should be individualized based on the distribution of the blood in the cranial CT performed at admission, and the availability of the diagnostic techniques. The incidence and type of neurological complications in cases of angio negative SAH differ compared to aSAH, and despite MFS could be used to predict the development mainly of hydrocephalus, patients with grade IV hemorrhages are specially exposed. A more pronounced clinical affectation, valuated with the HH scale, was an independent predictor of neurological complications in patients with angio negative SAH.