Resumen de Ictus isquémico por oclusión de gran vaso: Utilidad de una escala para la selección prehospitalaria de pacientes susceptibles de trombectomía mecánica: Madrid-DIRECT
Jorge Rodríguez-Pardo de Donlebún
Introducción El ictus es la primera causa de discapacidad en el mundo y la segunda causa de mortalidad en España, la primera en mujeres. La implantación de unidades de ictus (UI) y la trombólisis intravenosa (TIV) han permitido aumentar la supervivencia y mejorar el pronóstico funcional de los pacientes con ictus de forma muy significativa desde finales del siglo pasado. En la última década, el desarrollo de las técnicas de trombectomía mecánica (TM) para el tratamiento de los pacientes con ictus isquémico debido a oclusión de gran vaso (OGV), ha supuesto un nuevo hito terapéutico para este grupo de pacientes, que hasta entonces tenían escasas probabilidades de supervivencia e independencia funcional. Esta técnica, sin embargo, ha supuesto también un gran reto organizativo para las distintas redes de atención al ictus. Si bien el uso de la TIV se ha conseguido extender entre los centros que atienden a pacientes con ictus agudo, el tratamiento mediante TM requiere una infraestructura más compleja, personal de diferente cualificación, y la puesta en marcha de nuevos equipos multidisciplinares. Hasta entonces, estaba establecido que los pacientes con ictus agudo fueran trasladados a la UI más cercana, sin embargo, la TM solo estaba disponible en ciertos hospitales, y sujeta a un calendario y unos horarios de funcionamiento determinados. Ante la creciente evidencia de la efectividad de la TM en los últimos años y los avances en la detección cada vez más precoz de la OGV, se ha hecho imperativo por parte de las administraciones sanitarias dar una respuesta rápida y eficaz a la creciente demanda de tratamiento con TM. Para ello se han planteado dos modelos fundamentales de funcionamiento: (a) priorizar el traslado de todos los pacientes con sospecha de código ictus directamente a un hospital con capacidad de TM (HTM) para dar la oportunidad desde el principio de recibir tanto TIV como TM, modelo conocido como mothership; o (b) priorizar el traslado de los pacientes a la UI más cercana para una rápida valoración y administración de TIV, y solo en caso necesario derivarle a un HTM, evitando así la sobrecarga de este último, modelo conocido como drip and ship. En la Comunidad de Madrid (CM), un entorno de alta concentración poblacional con varios hospitales relativamente próximos, pero con servicios descentralizados y una capacidad limitada en todos los hospitales, era necesaria una herramienta que mejorase el funcionamiento de la red de ictus. Siguiendo el modelo drip and ship se había puesto de manifiesto un enorme aumento de los traslados secundarios urgentes hacia los HTM, resultando muchos de ellos fútiles, pues el paciente en ocasiones no se consideraba susceptible de TM tras su llegada. A medida que aumentaba la demanda de tratamientos era patente que el sistema vigente corría riesgo de colapsar. El resto del mundo tampoco era ajeno a este problema, y en los últimos años se habían desarrollado las primeras escalas prehospitalarias con el objetivo de identificar a los pacientes con ictus con mayor probabilidad de OGV desde la primera atención. Basándose en una exploración neurológica elemental, estas escalas permitían identificar los ictus más graves. Sin embargo, existían serias dudas sobre su verdadera efectividad para identificar aquellos pacientes con OGV que fueran finalmente tratados con TM, y la adherencia de los servicios de emergencias era aún escasa. Era por tanto necesario mejorar las escalas prehospitalarias existentes para crear un sistema que sea lo suficientemente sencillo para poder ser utilizado por cualquier médico de emergencias prehospitalarias, así como lo suficientemente completo para detectar con suficiente precisión a los pacientes susceptibles de beneficiarse de la TM y no colapsar los HTM existentes.
Hipótesis y objetivos Dado que las escalas prehospitalarias existentes presentan importantes limitaciones en la identificación de pacientes con OGV que sean finalmente tratados con TM, pensamos que la integración de nuevos datos (demográficos, contraindicaciones para TIV, constantes vitales) junto a la exploración neurológica en una nueva escala prehospitalaria, contribuiría a una mejor identificación de estos pacientes. Esta mayor precisión en la derivación prehospitalaria de pacientes con OGV susceptibles de TM, permitiría optimizar el proceso asistencial del código ictus aumentando su eficacia y eficiencia desde la primera atención; reduciendo los tiempos hasta el tratamiento y los traslados secundarios; minimizando la sobrecarga de los HTM, sin reducir el porcentaje de pacientes tratados. Para demostrar esta hipótesis, nos planteamos los siguientes objetivos: 1. Desarrollar una escala prehospitalaria para pacientes con ictus, incorporando datos demográficos y clínicos, se adapte a las necesidades de una red de ictus en términos de sensibilidad y especificidad en la identificación de pacientes susceptibles de beneficiarse de TM, garantizando la simplicidad y accesibilidad para los servicios de emergencias prehospitalarios.
2. Establecer unos criterios de derivación directa de pacientes con código ictus prehospitalario a los HTM, en base a la evaluación mediante la escala clínica desarrollada y otros determinantes con valor predictivo para TM como las contraindicaciones de TIV.
3. Evaluar el impacto de la implantación del nuevo sistema de derivación en la asistencia a los pacientes con ictus y su pronóstico funcional, así como de la eficiencia del sistema en términos de traslados secundarios, los tiempos al tratamiento, y la tasa de tratamientos.
Material y métodos El trabajo se ha desarrollado de forma secuencial en las siguientes fases: 1. Fase de diseño: análisis retrospectivo de los datos demográficos y clínicos de los pacientes ingresados en el Centro de Ictus del Hospital Universitario La Paz durante el año 2014, considerando además las diferentes variables clínicas disponibles para los servicios de emergencia prehospitalarios: (a) puntuación en la escala RACE (Rapid Arterial oCclusion Evaluation), validada en los servicios de emergencia extrahospitalarios de Cataluña, derivada de la puntuación NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) en la exploración neurológica del paciente a su llegada al hospital; (b) edad, (c) presión arterial (primer valor disponible), (d) existencia de fibrilación auricular (primer electrocardiograma disponible). Análisis bivariantes para evaluar la asociación de cada uno de los parámetros con la realización de TM y análisis de las curvas de Característica Operativa del Receptor (COR) para determinar el punto de corte de mayor discriminación para la suma de los parámetros que muestren una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) con la indicación de TM. Al conjunto de estos parámetros los llamamos criterios DIRECT (DIrect Referral to Endovascular CenTer).
2. Validación de los criterios DIRECT en una cohorte prospectiva de pacientes consecutivos atendidos entre el 1 y el 21 de junio de 2015 en las 9 unidades de ictus de la CM. Comparación de la mejoría neta de reclasificación de los criterios DIRECT frente a la escala RACE.
3. Perfeccionamiento: en una siguiente fase, análisis individual de los ítems de la NIHSS contenidos en la escala RACE para evaluar su capacidad de discriminación, mediante el índice de mejoría neta de reclasificación en la muestra del estudio anterior. Los parámetros con mayor capacidad de discriminación junto con los demás criterios DIRECT se integran en una nueva escala, “Madrid-DIRECT”.
4. Implementación: a. Validación prospectiva en un nuevo estudio multicéntrico en la CM en la que los Servicios de Urgencias Médicas de Madrid (SUMMA-112) evalúan la escala Madrid-DIRECT en los pacientes atendidos de forma consecutiva como código ictus en un periodo de 16 semanas entre marzo y junio de 2016, con la colaboración de los HTM de la CM. Análisis de las variables demográficas, clínicas, tiempos de atención, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, traslados interhospitalarios y pronóstico funcional. Estudio comparativo entre dos cohortes: (a) pacientes atendidos en condiciones ideales: traslado directo a un HTM, siendo éste además el hospital más cercano (cohorte mothership), y (b) pacientes derivados en función de la puntuación Madrid-DIRECT bien al hospital más cercano o a un HTM distante (cohorte M-DIRECT).
b. Evaluación de potenciales modificadores de la rentabilidad diagnóstica de la escala: análisis secundario de las contraindicaciones para TIV reflejadas por el SUMMA-112, comparando en las cohortes del estudio previo la existencia de contraindicaciones y los tratamientos aplicados.
Resultados 1. Fase de diseño: se incluyeron en el estudio retrospectivo un total de 317 pacientes. Una mayor puntuación en la escala RACE, una menor presión arterial sistólica (PAS) inicial, y menor edad se asociaron de forma estadísticamente significativa con la indicación de TM. Tras la realización de las curvas COR se establecieron como criterios de derivación directa (criterios DIRECT) la coexistencia de una puntuación en la escala RACE ≥5, PAS <190 mmHg y edad ≤80 años, con una sensibilidad del 74%, especificidad del 92%, valor predictivo positivo (VPP) del 43%, valor predictivo negativo (VPN) del 98% y precisión global (VPG) del 91% para TM. Además se estimó una reducción de traslados secundarios urgentes para TM del 75%.
2. Validación prospectiva: Los criterios DIRECT, aplicados a una cohorte prospectiva de 153 pacientes de 9 centros de la CM, obtuvieron una sensibilidad del 68%, especificidad del 84%, VPP del 42%, VPN del 94% y VPG del 82% para TM. La reducción estimada de traslados secundarios urgentes para TM con la aplicación de estos criterios fue del 78%. La sobrecarga estimada para los HTM fue de 1 – 4 pacientes por semana. La mejoría neta de reclasificación de los criterios DIRECT frente a la escala RACE fue de +17,6%, a expensas de una mayor especificidad.
3. Perfeccionamiento: El análisis pormenorizado de los ítems de evaluación clínica demostró que aquellos con mayor capacidad de discriminación fueron la presencia de anosognosia o asomatognosia (VPG 83%), la paresia grave de extremidad superior (VPG 77%), la afasia grave (VPG 76%), la desviación de la mirada (VPG 74%) y la paresia grave de extremidad inferior (VPG 73%). Estos datos de la exploración clínica se integraron en la escala Madrid-DIRECT (1 punto por cada ítem presente) junto con la PAS (-1 punto por cada 10mmHg por encima de 180mmHg) y la edad del paciente (-1 punto por cada año a partir de 85, salvo en pacientes con situación basal excelente).
4. Implementación: a. En un estudio de cohortes prospectivo se incluyeron 541 pacientes consecutivos atendidos por el SUMMA-112 como código ictus extrahospitalario en la CM durante un periodo de 16 semanas. Se compararon los diagnósticos finales, la tasa de tratamientos y el pronóstico funcional a los tres meses de los pacientes tratados con TM de una cohorte formada por los pacientes atendidos en condiciones “ideales”: trasladados directamente a un HTM siendo además éste el hospital más cercano (cohorte mothership, n = 214), con los de una cohorte cuyo destino inicial estuvo determinado por la puntuación en la escala Madrid-DIRECT evaluada por el SUMMA-112: a la UI más cercana si la puntuación era <2 o al HTM más cercano si el resultado era ≥2 (cohorte M-DIRECT, n = 327). En la cohorte M-DIRECT, 227 (69,4%) pacientes fueron trasladados a la UI más cercana, y solo 24 (10,6%) requirieron un traslado secundario a un HTM. Los otros 100 pacientes (30,6%) fueron trasladados directamente al HTM. La escala M-DIRECT demostró una sensibilidad del 79%, especificidad del 82% y VPN del 53% para TM. En comparación con la cohorte mothership, no hubo diferencias significativas en las tasas de tratamiento (tasas de TM 31,5% vs 30,9%), o independencia a los 3 meses (ERm <3 61,5% vs 50,2%), pese a que solo el 38% de la cohorte M-DIRECT requirió ingreso en un HTM frente al 100% de la cohorte mothership.
b. Por último, el análisis de subgrupos demostró que la existencia de contraindicaciones para TIV en el momento de la atención por SUMMA-112 no influye de forma significativa en la tasa de OGV ni TM (tasas de TM 18,1% vs 21% en aquellos sin contraindicaciones de TIV), ni en la muestra global ni en función de la puntuación en la escala M-DIRECT.
Conclusiones 1. La edad menor de 85 años, la presión arterial sistólica menor de 181mmHg, y determinados signos de la exploración neurológica (desviación de la mirada, afasia sensitiva, hemiparesia grave, anosognosia y asomatognosia), se asocian a mayor probabilidad de recibir TM, con una sensibilidad del 79%, especificidad del 82% y valor predictivo positivo del 53%.
2. La escala Madrid-DIRECT es la primera escala específicamente diseñada para la identificación de pacientes con ictus isquémico por OGV susceptibles de beneficiarse de TM. La implantación de un sistema de derivación prehospitalaria basado en la puntuación Madrid-DIRECT (<2 puntos, a la UI más cercana; ≥2 puntos, al HTM más cercano) ha demostrado una alta adherencia y valor predictivo de TM, superior al de las escalas publicadas hasta la fecha, diseñadas para la identificación de pacientes con OGV. La existencia de contraindicaciones para la TIV no añade valor a la aplicación de la escala.
3. La derivación prehospitalaria de pacientes con sospecha ictus agudo basada en la escala Madrid-DIRECT mejora la accesibilidad de los pacientes al tratamiento mediante TM, reduciendo drásticamente la necesidad de traslados secundarios urgentes, así como la sobrecarga de los HTM, sin detrimento de los tratamientos realizados, del tiempo al tratamiento ni de la evolución de los pacientes que la reciben.
