Resumen de Evaluación de resultado e impacto clínico de los modelos de intervención en pacientes con patología dual
- español
La concurrencia de trastornos por consumo de sustancias junto a otros trastornos mentales constituye una realidad no cuestionada en el ámbito psiquiátrico. Los pacientes con comorbilidad psiquiátrica presentan un mayor deterioro y peor curso terapéutico que los pacientes sin comorbilidad. No obstante, y en relación con la intervención con estos pacientes, distintos estudios de revisión han mostrado que un adecuado programa de intervención sobre estos pacientes permite una mejora notable en sus condiciones de vida.
En Andalucía, existe un Protocolo de Actuación Conjunta entre las Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC) y los Centros de Tratamiento Ambulatorio de Drogodependencia (CTAD) para la atención a los pacientes con patología dual. En este contexto se presenta esta tesis, que tiene como objetivo general analizar la efectividad de la intervención de los pacientes con patología dual y los factores que contribuyen a la estabilidad psicopatológica y capacidad funcional en pacientes con patología dual.
Se ha diseñado un estudio observacional longitudinal, con dos momentos de evaluación: evaluación basal y seguimiento a los 6 meses. La muestra de participantes está formada por 182 pacientes con patología dual, de los cuales 51 han recibido tratamiento en la USMC, 62 en los CTAD, y 69 de manera coordinada.
Se han administrado pruebas relacionadas con la severidad de la dependencia (SDSS), la estabilidad psicopatológica (BSI-18) y la capacidad funcional (WHODAS 2.0).
En un primer estudio se ha analizado la utilidad clínica de la WHODAS 2.0 para identificar cambios fiables en los pacientes, aplicando dos modelos psicométricos: la Teoría Clásica de los Tests (TCT) y la Teoría de Respuesta a los Ítems (TRI). La fiabilidad estimada a través del coeficiente Alfa de Cronbach proporciona valores aceptables para todos los dominios. El análisis a través de la TRI muestra una adecuada discriminación entre las personas con alta y baja discapacidad en la puntuación total, pero no en los dominios. Como consecuencia, los coeficientes kappa son bajos para detectar cambio fiable en la mayoría de los dominios, y adecuados para las puntuaciones totales.
El segundo estudio tuvo como objetivo comparar el perfil de los pacientes con patología dual tratados en las USMC, los CTAD y de manera coordinada. Los resultados mostraron diferencias con respecto a los pacientes con dependencia a heroína y cocaína (35.9% en CTAD vs 2% en USMC y 16.4% en coordinado).
En las USMC se observa una mayor prevalencia de pacientes con dependencia a cannabis (41.2% vs 9.4% en la CTA y 16.4% en coordinado). La odds ratio para pacientes con episodios hipomaníacos fue de 2.879 (p<0.05) en Iso CTAD, y de 0.483 (p<0.05) para episodios maníacos. Hay una mayor prevalencia de pacientes con trastornos psicóticos en las USMC en comparación con el SPDH (66% vs 37.5%).
El tercer estudio tuvo como objetivo analizar la evolución de pacientes diagnosticados con patología dual, comprando los resultados terapéuticos de aquellos que fueron atendidos en los CTAD, en las USMC y de manera coordinada por ambos servicios. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la evaluación basal y el seguimiento en la WHODAS 2.0 y el BSI-18. Sí se encontró un incremento en el consumo de cocaína, siendo estadísticamente significativo en los centros de adicciones y de salud mental, pero no en la coordinada. Se observó un porcentaje de abandonos más elevados en los pacientes que seguían la movilidad coordinada. En términos de cambio fiable, se observó más pacientes que deterioraron su capacidad funcional en los CTAD y las USMC. Entre aquellos que recibieron atención coordinada se observó más pacientes que mejoraron en todas las dimensiones de la WHODAS 2.0, con la excepción del dominio de autocuidados.
- English
The co-occurrence of substance use disorders with other mental disorders, known as psychiatric comorbidity or dual diagnosis, is well documented reality in psychiatric field. From a clinical point of view, patients with dual disorders present a greater impairment and poorer therapeutic outcomes than those patients without such comorbidity. However, regarding intervention of these patients, different review studies have shown that an adequate intervention program on these patients allows a significant improvement in their living conditions. In Andalusia, there is a Coordinated Protocol between Community Mental Health Units (CMHU) and Addiction Treatment Centers (ATC) for the attention of patients with dual diagnosis. This thesis is framed in this context, wich general objective is to analyze the effectiveness of the intervention of patients with dual pathology and the factors that contribute to psychopathological stability and disability in patients with dual diagnosis. For this aim, this thesis adopted a longitudinal observational design, with a baseline evaluation and follow-up at 6 months. The sample consisted of 182 patients diagnosed by dual disorders. Of these, 51 patients were treated exclusively in the CMHU, 62 patients in the ATC, and 69 patients were treated in a coordinated manner between the CMHU and the ATC. The instruments administered measured severity of dependence (SDSS), psychopathological stability (BSI-18), and functional disability (WHODAS 2.0). On the first study, the clinical utility of WHODAS 2.0 to detect reliable change in these patients was analyzed. To do that, two psychometrics approaches were used: Classical Test Theory (CTT) and Item Response Theory (IRT). Reliability estimated by Cronbach's alpha provided acceptable values for all domains. The IRT model revealed an adequate precision of the item parameters, and an adequate capacity to discriminate between people with high and low disability in terms of the total scores, but not in the domains. As a consequence, the kappa coefficients are low to detect the reliable change in most domains, but adequate for the total score. In conclusions, the use of total WHODAS 2.0 scores may be useful from a clinical perspective. However, more evidence is required for domain scores in order to support its usefulness. The decision to use the CTT or the IRT makes difference in terms of calculating clinically reliable change. The second study analyze and compare the profile of dual patients treated in CMHU or ATC services with patients using both. The results show that a higher prevalence of patients with a cocaine and heroin dependence profile was observed in the patients treated in ATC (35.9%, as opposed to 2% in CMHU and 16.4% in the coordinated service). For those patients treated in CMHU there was a higher prevalence of profiles related to cannabis dependence (41.2%, as opposed to 9.4% in the ADH and 16.4% in the coordinated service). The odds ratio for hypomanic episodes was 2.879 (p <0.05) for patients in ATC compared with the other two services. The odds ratio observed for manic episodes was 0.483 (p <0.05) in ATC patients, whilst for patients in CMHU there was a higher prevalence of comorbid psychotic disorders in comparison with those using ATC services (66% as opposed to 37.5%). As conclusions, the differences in profiles identified should be taken into account when planning the attention on the different services. The third study analyze the progress of patients diagnosed with dual pathology, comparing the outcomes of those who exclusively attend either ATC or CMHU with those patients who follow a program in which the two services are coordinated. In general, the results show no statistically significant differences between baseline and follow up in WHODAS and BSI-18 scores. More cocaine use was found in three groups after intervention, but was statistically significant in patients attended by ATC and CMHU. Higher percentages of abandonment were found in patients attending coordinate services. In terms of reliable change, there were higher percentages of ATC and CMHU patients who showed a deterioration in WHODAS 2.0. Among those receiving the coordinated treatment, there were more patients who showed improvements in the WHODAS 2.0 dimensions, with the exception of the self-care dimension. The results show that the coordinated service is related with more abandonment. As conclusions, the inconvenience caused by going to different treatment networks may partially explain these results. However, patients who remain in treatment in coordinated services, show lower functionality deterioration than patients in other modalities.
