Evaluación dinámica en la inestabilidad femoropatelar. The quadriceps active ratio

• Autores: Sergio Barroso Rosa
• Directores de la Tesis: Juan Francisco Loro Ferrer (dir. tes.), Peter McEwen (codir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria ( España ) en 2020
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Francisco Maculé Beneyto (presid.), Ricardo Navarro Navarro (secret.), Ricardo Jorge Gomes De Sousa (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Investigación Aplicada a las Ciencias Sanitarias por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria; la Universidad de León y Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: acceda
• Resumen

  • La inestabilidad femoropatelar (IFP) se define como el resultado de una serie de factores anatómicos y biomecánicos en la articulación de la rodilla y el miembro inferior, que impiden una correcta movilidad de la rótula con respecto a la porción distal del fémur. Esta alteración se traduce en la tendencia de la patela a la luxación más allá de los límites naturales de la tróclea femoral, mayoritariamente en sentido lateral. Las manifestaciones clínicas suelen hacerse patentes entorno a la madurez esquelética, por lo que suele ser un problema típico de individuos jóvenes. En presentaciones severas, los pacientes afectos sufren luxaciones recidivantes, que condicionan de manera mayúscula la capacidad funcional del miembro inferior, y con ello sus posibilidades de integrarse con normalidad a las actividades deportivas y laborales esperables en su grupo de edad.

    El origen de esta afectación es multifactorial. Se conoce la implicación de determinados rasgos anatómicos de la rodilla en la pérdida de estabilidad en la articulación femoropatelar; entre ellos destacan la situación excesivamente próximal de la rótula o patela alta, la displasia troclear, la lesión del ligamento patelofemoral medial o el disbalance de los distintos componentes del retináculo extensor. Otras alteraciones del miembro inferior, a distancia, son considerados igualmente factores de riesgo, como determinadas alteraciones torsionales o posturales en fémur, tibia o en el pie. No menos importante debe considerarse el efecto de los desequilibrios musculares en la extremidad inferior como elementos contribuyentes, especialmente la insuficiencia cuadricipital. La lista no termina aquí, pues otros elementos pueden atentar contra la estabilidad regional: hiperlaxitud articular, morfología patelar, determiandos rasgos de personalidad… Uno de los caballos de batalla en el manejo de la IFP es el diagnóstico objetivo de muchas de estas alteraciones. Tradicionalmente, las maniobras exploratorias y pruebas diagnósticas diseñadas para dicha evaluación se han orientado desde un punto de vista estático. Las rodillas de estos pacientes han sido analizadas estando en reposo, en unas condiciones muy distintas a aquellas donde se producen los episodios de inestabilidad (durante la carrera, saltos, giros súbitos…). Estos test obvian un elemento indispensable para que produzca la luxación: la contracción muscular.

    Con el fin de superar esta asentada limitación, durante las últimas décadas, múltiples autores han publicado trabajos clínicos y de investigación con propuestas de estudios dinámicos de la articulación femoropatelar. Estos estudios permiten observar el comportamiento de la articulación en movimiento y/o bajo el efecto de la contracción muscular producida por el propio paciente, reproduciendo más fielmente las condiciones en las que la patela escapa de su normal asiento anatómico. Estos estudios, de muy variado enfoque y metodología, han permitido un mejor conocimiento de los procesos articulares subyacentes en la IFP. En esta tesis doctoral recorreremos esta literatura con detalle.

    Dentro de esta corriente de estudios dinámicos, el equipo de patología femoropatelar de The ORIQL-Orthopaedic Research Institute of Queensland (Townsville, Australia) ha desarrollado una métodología original para el cálculo de la altura rotuliana; el quadriceps active ratio. Desde 2015 pertenezco a este grupo de investigación, tras haber realizado un fellowship de investigación y cirugía en dicho centro, avalado por la Australian Orthiapedic Asociation, habiendo participado en el desarrollo del mismo desde fases tempranas. El quadriceps active ratio permite el estudio de la relación entre el cartílago articular de la rótula y el de la tróclea femoral mediante resonancia magnética, realizada mientras el paciente efectúa una contracción isométrica máxima del cuádriceps. El método ha sido validado mediante un estudio clínico en el que se incluyeron 94 pacientes, 9 de ellos afectos con IFP, desarollado en The Mater Hospital, centro asociado a The ORIQL. Este estudio demuestra que el test no sólo permite el cálculo de altura rotulina de una manera directa, basándose en referencias enteramente obtenidas en la articulación patelofemoral, sino que además permite identificar con alta sensibilidad a los individuos afectos de inestabilidad clínicamente manifiesta. Se emplearon herramientas estadísticas especialmente diseñadas a este fin, como las curvas ROC, mostrando superioridad a otros índices clásicos comos el Insall-Salvati o el Blackbourne-Peel. Además, el ratio mostró una excelente consistencia cuando fue obtenido en ocasiones sucesivas por un mismo observador, y al ser comparado entre distintos evaluadores. Posteriores estudios electromiográficos también confirmaron también la viabilidad en la contracción isométrica necesaria para el estudio por parte de pacientes y voluntarios sanos, lo que convierte a esta prueba en una herramienta reproducible y de fácil aplicación clínica.

    El quadriceps active ratio ha sido acogido de manera muy positiva en aquellos foros especializados en los que ha sido presentado. Recibió el premio a la mejor comunicación oral de rodilla en el Congreso conjunto de la Sociedad Española de Rodilla y la Asociación Española de Artroscopia del año 2019, y el premio especial de Investigación Doctor Jaraba del Colegio de Médicos de Las Palmas del mismo año. Su contribución al desarrollo del conocimiento de la articulación femoropatelar ha sido respaldado por voces relevantes en este campo de conocimiento. Fruto de esas discusiones, se han desarrollado protocolos de adquisición de imagen optimizados, que permitirán un rendimiento aún mayor de esta prueba diagnóstica.

    En esta tesis doctoral se presenta una extensa aproximación a la etiopatogenia de la inestabilidad femoropatelar recurrente, y a los métodos de diagnóstico empleados en su identificación. De manera prioritaria se discutirán los métodos de estudio dinámicos, donde se encuadra nuestra aportación original: el quadriceps active ratio.