Resumen de Alteraciones en la función sistólica global y regional del ventrículo derecho en pacientes con síndrome de brugada: estudio con speckle tracking y doppler tisular
Antecedentes En su descripción inicial en el año 1992, el síndrome de Brugada asociaba aparición de muerte súbita por fibrilación ventricular en pacientes sin cardiopatía estructural demostrable, pero con un patrón ECG similar al bloqueo de rama derecha clásico aunque con presencia de una elevación del segmento ST en precordiales derechas. Años más tarde, se demostró que una mutación loss-of-function en el gen SCN5A que codifica el canal de sodio era capaz de inducir la enfermedad. Desde ese momento el síndrome de Brugada fue incluido en la categoría de canalopatías, enfermedades puramente eléctricas sin afectación cardiaca estructural.
La expresión clínica más temida del síndrome de Brugada es la muerte súbita por fibrilación ventricular que surge generalmente en reposo y en horario nocturno. Otras manifestaciones clínicas son el síncope y las arritmias supraventriculares aunque, la mayoría de los enfermos están asintomáticos y desconocen su enfermedad. Afecta 8 a 10 veces más a los hombres que a las mujeres y la edad de aparición de la muerte súbita suele ser entre 34 y 54 años. El diagnostico se basa en el patrón ECG típico, aunque éste tiene un carácter muy lábil y puede no estar siempre visible. En casos con sospecha clínica o en familiares de enfermos se utiliza la provocación con fármacos bloqueantes del canal de sodio que ayuda a poner de manifiesto el patrón ECG diagnóstico.
La etiopatogenia no está del todo elucidada puesto que hay estudios de imagen que demuestran existencia de alteraciones estructurales (discreta dilatación o disminución de la función contráctil del ventrículo derecho) así como de anatomía patológica con aumento de fibrosis y disminución de los gap junctions, lo que es contradictorio en una canalopatía pura. Estudios recientes señalan el tracto de salida del ventrículo derecho como la sede principal de las anomalías en síndrome de Brugada. Es una región con electrogramas de duración prolongada y amplitud baja en los estudios con mapping, sugestivo de retraso en la conducción. La ablación epicárdica de estas zonas ha demostrado reducir el número de recurrencias de fibrilación ventricular y normalizar el patrón ECG. Es una opción terapéutica prometedora sobre todo en sujetos muy sintomáticos.
Quizás la mayor dificultad en el síndrome de Brugada es la identificación de aquellos sujetos con riesgo suficientemente alto para justificar la implantación de un desfibrilador automático, teniendo en cuenta la alta tasa de complicaciones a largo plazo que deriva de ello. La concordancia entre los parámetros definidos como predictores de riesgo es modesta en las series descritas en la literatura.
Los estudios con ecocardiografía se limitan a series de pequeño tamaño, muchos se realizan durante la provocación farmacológica con bloqueantes del canal de sodio y pocos emplean técnicas avanzadas como el speckle tracking.
Los objetivos de este estudio son la valoración de la función y morfología del ventrículo derecho en los pacientes con síndrome de Brugada a través de la técnica ecográfica de speckle tracking y Doppler tisular en comparación con sujetos sanos así como la posible identificación de parámetros ecocardiográficos asociados a la aparición de eventos arrítmicos durante seguimiento.
Métodos Se incluyó en el estudio toda la población de pacientes con síndrome de Brugada en seguimiento en el Hospital Puerta de Hierro Majadahonda que aceptaron participar, en total 73 pacientes. El estudio fue aprobado por el comité ético de la misma institución y se realizó en conformidad con la Declaración de Helsinki. Los pacientes que aceptaron participar firmaron el consentimiento informado por escrito. Se incluyó un grupo de 25 sujetos sanos de la misma edad y sexo identificados entre el personal del hospital o pacientes en los que se había descartado cardiopatía estructural.
Entre 2011 y 2017, los estudios ecocardiográficos se realizaron de forma prospectiva por ecocardiografistas ciegos a las características clínicas o ECG de los pacientes, utilizando ecocardiógrafo IE33 de Philips® y sonda cardiaca sector S5-1 [1 – 5 MHz]. El análisis de los parámetros derivados de speckle tracking se realizó offline empleando el programa QLab versión 7.0 de Philips®. Se diseñó una medición dedicada a valorar la contractilidad del tracto de salida del ventrículo derecho, usando speckle tracking, colocando 2 zonas de interés a nivel de la pared anterior y posterior del mismo en el plano paraesternal eje corto a nivel de la válvula aortica. El parámetro derivado se denominó acortamiento del tracto de salida VD y es una medida adimensional y negativa, similar al strain longitudinal. Después del estudio ecocardiográfico, se realizaron varios electrocardiogramas de 12 derivaciones con las precordiales derechas (V1-V2) situadas en el cuarto, tercero y segundo espacio intercostal con el objetivo de identificar la presencia del patrón ECG tipo 1.
Se analizó el seguimiento de los pacientes desde su diagnóstico inicial en nuestro centro hasta la finalización del estudio. Se recopilaron los datos clínicos, ECG, el estudio electrofisiológico, el resultado del estudio genético, la implantación de desfibrilador y los seguimientos periódicos de este. Se definió como evento durante el seguimiento la aparición de muerte súbita o las descargas apropiadas, por fibrilación ventriculae, del desfibrilador implantable.
Resultados De los 73 pacientes que aceptaron participar se excluyeron 2 al identificar la presencia de una estenosis aortica severa en un caso, y la estimulación continua por el desfibrilador implantable en otro caso, puesto que estos hallazgos alterarían los resultados ecográficos. La mediana de seguimiento fue de 88 meses (rango intercuartílico 62 a 129 meses). Durante este tiempo hubo eventos arrítmicos en 6 pacientes, todos ellos fueron descargas apropiadas del desfibrilador. No hubo ningún caso de muerte súbita.
Desde el punto de vista del tamaño del ventrículo derecho no se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos. En cuanto a la función contráctil se observó una disminución significativa del strain longitudinal de la pared libre del ventrículo derecho en el grupo de los enfermos (-26,7±4,2 vs -31,9±4, p<0,0001) así como una reducción de la onda S’ del ventrículo derecho (13,8±2,3 vs 15,7±2,8, p=0,005) y del índice de Tei (0,45±0,06 vs 0,36±0,05, p<0,0001) derivados de Doppler tisular. El acortamiento del tracto de salida del ventrículo derecho estaba significativamente reducido en el grupo de los enfermos con síndrome de Brugada, -20,35±4,7 versus -35,4±8 en controles, p<0,0001. Los parámetros de asincronía derivados de speckle tracking demuestran un retraso en la contracción de la pared libre ventrículo derecho, más marcado a nivel de los segmentos basales (asincronía basal 47,9±48,8ms en pacientes versus -49,3±77,5ms en controles, p<0,0001).
En el grupo de pacientes con síndrome de Brugada se observaron valores disminuidos de acortamiento del tracto de salida del ventrículo derecho en aquellos pacientes que presentaban un patrón ECG tipo 1 durante la realización del ecocardiograma (-17,5±4,1 vs -21,2±4,5, p=0,006) y también en los enfermos que reunían 2 o 3 factores de riesgo clásicos para arritmias versus los que tenían solo uno o ninguno (-19±5,2 vs -21±4,1, p=0,05). Mediante análisis univariante, se identificaron varios parámetros que se asociaban a aparición de eventos durante el seguimiento: antecedentes de síncope o muerte súbita resucitada, el acortamiento del tracto de salida del ventrículo derecho, el índice de Tei y el intervalo PR. Se incluyeron todos ellos en un análisis multivariante mediante la realización de una curva ROC. Los antecedentes de síntomas pierden la significancia estadística mientras el resto de los parámetros lo mantiene (área bajo la curva de 0,905 con p=0,003 para el acortamiento del tracto de salida, 0,943 con p=0,001 para índice de Tei y 0,875 con p=0,006 para el intervalo PR). Valores inferiores a los puntos de corte obtenidos (-16,15 para el acortamiento del tracto de salida, 0,5 para índice de Tei y 190ms para intervalo PR) permiten descartar con sensibilidad y valor predictivo negativo del 100% la aparición de eventos arrítmicos durante el seguimiento. Se empleó el test Log-Rank para comparar la evolución libre de eventos al dividir la población de pacientes en 2 subgrupos según el punto de corte obtenido con las curvas ROC para las variables que se asocian a eventos. La diferencia fue estadísticamente significativa para el acortamiento del tracto de salida, el índice de Tei y el intervalo PR. Se utilizaron las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para su representación gráfica.
Conclusiones En una serie que incluye todas las formas de presentación y gravedad de síndrome de Brugada encontramos una disminución ligera de los parámetros de contractilidad global determinados por speckle tracking y Doppler tisular en comparación con sujetos sanos, mientras que el tamaño del ventrículo derecho y los parámetros clásicos de ecografía no mostraron diferencias significativas. Encontramos, utilizando varios parámetros temporales, una asincronía marcada entre los 2 ventrículos con retraso en la contracción del ventrículo derecho, apoyando el mecanismo etiopatogénico de alteración de la conducción postulado en esta enfermedad. Diseñamos una medida novedosa para valorar de forma objetiva la contractilidad del tracto de salida del ventrículo derecho y demostramos una reducción significativa de la contractilidad de esta región en pacientes con síndrome de Brugada. Además, los pacientes que presentaban patrón tipo 1 en el momento de la realización de ecocardiograma y los que acumulaban 2 o más factores de riesgo para sufrir arritmias tenían aún más reducida la contractilidad del tracto de salida del ventrículo derecho. Detectamos una asociación estadísticamente significativa entre la aparición de eventos arrítmicos durante seguimiento y la reducción del acortamiento del tracto de salida, el aumento del índice de Tei y la prolongación del intervalo PR. Estos parámetros ofrecen valores predictivos negativos altos para descartar eventos durante el seguimiento.
Es preciso validar el acortamiento del tracto de salida del ventrículo derecho en otros laboratorios y en otras patologías puesto que es una medición nueva. Antes de plantear utilizar las variables ecográficas para la estratificación de riesgo en la práctica clínica es necesario validar estos resultados en series más amplias y multicéntricas.
