Prevalencia de amiloidosis cardiaca por transtiretina en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada sin hipertrofia ventricular izquierda

• Autores: Ana Devesa Arbiol
• Directores de la Tesis: Alvaro Aceña Navarro (dir. tes.), Borja Ibáñez Cabeza (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2020
• Idioma: español
• Número de páginas: 186
• Tribunal Calificador de la Tesis: José Tuñón Fernández (presid.), José Manuel Rubio Campal (secret.), Esther Pérez David (voc.), Pablo García Pavía (voc.), Enrique Lara Pezzi (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
• Materias:
  • Química
    • Bioquímica
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
• Resumen

  • Introducción La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) es una entidad que engloba un grupo heterogéneo de enfermedades, cuya prevalencia es alta y, debido al envejecimiento de la población, va a aumentar en los siguientes años. Los tratamientos actuales no han demostrado beneficios en esta entidad, y la identificación de la etiología puede ser útil para un mejor manejo de estos pacientes.

    La amiloidosis cardiaca es una de las enfermedades incluidas dentro del grupo de la ICFEP. Los dos subtipos principales son la amiloidosis primaria (AL) y la amiloidosis por transtiretina (ATTR). La ATTR, es considerada actualmente como la forma más prevalente de amiloidosis, y está presente hasta en un 13% de los pacientes con ICFEP e hipertrofia ventricular izquierda (>12mm). La ATTR tiene dos formas principales, una forma hereditaria y otra esporádica (o wild type). Recientemente se han descrito criterios no invasivos para el diagnóstico de la ATTR mediante gammagrafía con derivados del tecnecio, lo que ha permitido aumentar la proporción de pacientes diagnosticados de esta enfermedad. Además de las medidas generales de tratamiento, existen actualmente terapias dirigidas al tratamiento de la ATTR; entre ellas, el Tafamidis, un fármaco estabilizador del tetrámero de la transtiretina, ha demostrado una reducción de la mortalidad en estos pacientes. El diagnóstico de amiloidosis cardiaca por transtiretina como causa de la ICFEP es por tanto fundamental ya que puede implicar un cambio en el tratamiento y por tanto del pronóstico de estos pacientes.

    La evolución natural de la amiloidosis cardiaca empieza por un depósito de material amiloide en el miocardio y en estadios posteriores es cuando se produce la hipertrofia ventricular. Es por ello por lo que hipotetizamos que, con las técnicas de imagen actuales, podría detectarse esta afectación cardiaca incluso antes que en la fase de hipertrofia. Cuanto antes se detecte la enfermedad, más impacto beneficioso tendrán los posibles tratamientos específicos identificados recientemente. En este sentido, nos planteamos estudiar la prevalencia de amiloidosis cardiaca por transtiretina en pacientes con ICFEP que todavía no presentan hipertrofia ventricular izquierda significativa.

    Objetivos Conocer la prevalencia de amiloidosis cardiaca por transtiretina en pacientes con ICFEP y sin hipertrofia ventricular significativa medida por ecocardiografía.

    Métodos Se trata de un estudio observacional, prospectivo, de un solo centro. Se incluyeron pacientes ingresados en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz con diagnóstico de insuficiencia cardiaca, con fracción de eyección ≥50% y espesores ventriculares <12mm por ecocardiograma. Se excluyeron pacientes con alguna cardiopatía conocida que justificara la insuficiencia cardiaca, con la excepción de la estenosis aórtica severa, dada la frecuente coexistencia de amiloidosis cardiaca en estos pacientes. Los pacientes incluidos se sometieron a una analítica de sangre que incluía perfil completo para descartar componente monoclonal en sangre (proteinograma en suero, detección de cadenas ligeras en sangre y orina, inmunofijación en sangre y orina). A continuación, se les realizó una gammagrafía con 99-Tc-DPD. El diagnóstico de ATTR se realizó mediante los criterios establecidos de diagnóstico no invasivo. Aquellos pacientes con diagnóstico de ATTR se sometieron a secuenciación completa del gen de la transtiretina. Se realizó un seguimiento clínico posterior máximo de dos años, con los objetivos clínicos predefinidos de mortalidad, reingreso por insuficiencia cardiaca y el compuesto de estos dos.

    Resultados Desde julio de 2017 a enero de 2020 se incluyeron 126 pacientes, de entre los cuales 63 completaron el estudio con gammagrafía. Entre los pacientes con estudio gammagráfico, 3 presentaron captación miocárdica en la gammagrafía y cumplían criterios para el diagnóstico de amiloidosis cardiaca por transtiretina, siendo la prevalencia del 4,8%. En los tres casos se descartó el componente familiar (genético) de la enfermedad.

    La mediana de seguimiento fue de 347 días, con una tasa de mortalidad del 16,6%, de reingreso por insuficiencia cardiaca del 25,4% y del compuesto de los dos primeros del 33,3%. En el análisis multivariado, la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) se asoció con menor mortalidad y menor reingreso por insuficiencia cardiaca, mostrando una tendencia a reducir el objetivo clínico combinado.

    Conclusiones La prevalencia de amiloidosis cardiaca por transtiretina en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y sin hipertrofia ventricular izquierda significativa fue del 4,8%. El diagnóstico precoz, antes de que aparezca la hipertrofia ventricular significativa, es crucial ya que el único tratamiento que ha demostrado una reducción de la mortalidad en esta enfermedad, Tafamidis, es más eficaz en estadios más tempranos pues evita el depósito adicional de material amiloide.

    En esta población homogénea, con criterios muy definidos, de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, los IECAS demostraron una reducción de la mortalidad y de la tasa de reingresos por insuficiencia cardiaca.