Errores de medicación. Intervención del farmacéutico comunitario. Implementación de herramientas informáticas en su detección y prevención desde la oficina de farmacia
- Autores: Purificación Casas Pérez
- Directores de la Tesis: Manuel Ojeda (dir. tes.), Antonio María Rabasco Álvarez (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2013
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Francisco Zaragoza García (presid.), María Luisa González Rodríguez (secret.), Alicia C. López Castellano (voc.), María Dolores García Giménez (voc.), Pilar Modamio Charles (voc.)
- Materias:
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- Resumen
1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN: El progreso farmacológico ha conseguido erradicar enfermedades, aumentar las expectativas de vida de la población y ha contribuido al bienestar del individuo, pero no todo han sido beneficios. La atención sanitaria entraña en sí misma un riesgo para la salud de los pacientes.
La Seguridad Clínica o Seguridad del Paciente fue definida por el Institute of Medicine de EE.UU, (IOM), como la ausencia de lesiones o complicaciones evitables, producidas como consecuencia de la atención a la salud recibida.
El origen del creciente interés por la seguridad de los pacientes se relaciona con la aparición en la década de los 90, de algunos artículos que sacaron a la luz pública ciertos errores y eventos adversos. Así en 1991 el Harvard Medical Practice Study, concluyó que el 3,7% de los pacientes hospitalizados habían sufrido un efecto adverso durante su ingreso, el 45% de los cuales hubieran sido prevenibles y el 19,4% habían sido errores de medicación, hecho que pone de manifiesto la importancia de estos errores no solo por las graves consecuencias clínicas y costes derivados sino también por su naturaleza prevenible, desarrollándose iniciativas tanto a nivel internacional como nacional para intentar dar soluciones a este problema.
Si bien la terminología existente es muy diversa, la definición de error de medicación, EM, aportada por National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) es la más aceptada, ¿cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización de los medicamentos¿.
La investigación desarrollada sobre EM es muy extensa, tal y como lo evidencia la abundante bibliografía al efecto, resultando llamativo el hecho de que la mayoría de ésta se relaciona con el medio hospitalario y en menor grado con la atención ambulatoria. En el marco de la farmacia comunitaria los estudios escasean y considerando a este entorno como enclave asistencial próximo y accesible al paciente, se hace necesario conocer la prevalencia de errores de medicación que se pueden registrar e incluso subsanar en este medio.
Es por ello que se plantea un estudio sobre EM en la oficina de farmacia y un análisis pormenorizado de los mismos, utilizando tecnologías de la información y comunicación establecidas en la misma.
El objetivo principal de este estudio es evidenciar la factibilidad del uso de nuevas tecnologías implantadas en la oficina de farmacia en la identificación y clasificación de EM así como su papel en la prevención de los mismos.
Como objetivos específicos se han definido: ¿ Conocer la prevalencia de errores de medicación de EM tipificándolos en relación a características de los pacientes vinculados, el lugar de origen y personas relacionadas, etapa donde se han producido, así como los medicamentos implicados, las consecuencias derivadas y el tipo de error en concreto.
¿ Establecer las posibles causas de los EM registrados así como los factores asociados a los sistemas de trabajo que han estado involucrados en su aparición, para así proponer medidas a desarrollar en la prevención y detección de EM evaluando asimismo la idoneidad de las herramientas empleadas en la detección.
2. ÁMBITO Y METODOLOGÍA El ámbito de aplicación fue la oficina de farmacia del Dr. Manuel Ojeda Casares, ubicada en el barrio sevillano de Torreblanca. Se trata de un estudio observacional descriptivo transversal con componente analítico, cuya variable principal es el error de medicación.
La recogida de datos comprendió entre el 1 de Febrero de 2011 al 30 de Abril de 2011.
La población de estudio estuvo formada por todas aquellas personas que acudían a la farmacia bien a retirar la medicación prescrita, o por indicación farmacéutica y a comprar algún fármaco para su automedicación. Quedaron excluidos aquellos individuos que por dificultad de comunicación o desconocimiento no podían aportar la información requerida.
Previamente a la recogida de datos se realizaron una serie de sesiones formativas para el personal de la farmacia con el fin de establecer tipo de incidentes a notificar, sistema de registro y datos que lo constituyen, diseñándose un protocolo de estudio en el que se diferenciaron las siguientes etapas: ¿ Fase Detección de EM: La detección de errores se realizó durante la actividad diaria de la farmacia, para lo cual la metodología utilizada estuvo basada en el manejo de varios sistemas de detección de errores que se complementaban entre sí y en ningún momento se disfrazó el propósito del trabajo.
Se elaboró una Hoja de registro a través de la cual se comunicaban los errores de medicación, que recogía datos identificativos del error, medicamentos implicados, así como una breve exposición del mismo.
Los métodos de detección empleados fueron: ¿ Notificación voluntaria: con este sistema el personal de la farmacia registró los errores detectados durante las actividades desarrolladas en la misma. Para ello en el momento que se revela un error se procede a su anotación en la hoja de registro ¿ Protocolo de dispensación activa establecido en la farmacia: cuya principal característica radica en su integración en el programa de gestión de la farmacia (UnycopWin versión 3.7.3. y superiores) y en que se encuentra íntimamente unido a una base de datos de pacientes que se ha elaborado en la farmacia, así como al BOT Plus.
La creación de esta base de datos, denominada Historial farmacoterapéutico del paciente, que precisa la previa firma del consentimiento informado, está unida al acto de dispensación, ya que durante el mismo se produce automáticamente un registro de todos los medicamentos dispensados, posibilitando así mismo la incorporación manual de otros medicamentos que el paciente consume pero que no se le han dispensado en la farmacia (medicamento de dispensación hospitalaria, de automedicación, productos de herboristería¿) que deben ser tenidos en cuenta al evaluar la farmacoterapia del paciente.
Este protocolo de dispensación lleva incorporada una herramienta de cotejo que relaciona los medicamentos a dispensar con los que forman parte del Historial farmacoterapéutico avisando de posibles problemas de contraindicaciones y duplicidades¿ A su vez el seguimiento del protocolo permite obtener (mediante preguntas protocolizadas que se realizan al paciente durante la dispensación) información sobre el uso de la medicación, revelando EM.
¿ Revisión de prescripciones electrónicas en receta XXI: la metodología pasa en primer lugar, por el ofrecimiento de la evaluación del tratamiento prescrito en Receta XXI a los pacientes registrados en la farmacia al objeto de detectar posibles problemas de duplicidades, interacciones¿ pero además se realiza una entrevista al paciente para revelar discrepancias con los medicamentos prescritos, tales como falta de adherencia, uso de medicación de forma incorrecta, posologías discordantes¿ Para ello se utiliza un breve cuestionario en el que se le pregunta cómo está tomando la medicación y se compara con los datos de la prescripción electrónica. En el caso de encontrar discordancias entra la prescripción médica y lo que refiere el paciente se le pide al paciente la aportación de algún documento para poder justificarla. Para detectar la falta de adherencia se utilizó un cuestionario diseñado a partir del propuesto por Haynes y Sackett.
¿ Repaso recetas dispensadas: Cada día a primera hora de la mañana, se procede a repasar las recetas dispensadas el día anterior con el fin de verificar la correspondencia entre prescripción médica y el medicamento dispensado. En caso de que aparecieran discrepancias se notifican estos errores de dispensación, anotándose en la hoja de registro.
¿ Fase de evaluación de errores detectados Una vez detectados los EM, las notificaciones se canalizaban hacía el farmacéutico investigador que recogía la información necesaria para analizar el incidente y evaluar el error, siguiendo la taxonomía española de EM del Grupo Ruiz-Jarabo, con algunas modificaciones para ajustarla al marco de la farmacia comunitaria.
Para la organización de los medicamentos implicados se siguió la clasificación de Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) de la OMS. La gravedad de los errores se estableció según la clasificación de la NCCMERP.
¿ Registro de datos Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos informatizada, SPSS versión 15, para su posterior tratamiento estadístico, paro lo que previamente fue necesario definir las variables. La variable principal del estudio es el error de medicación, para cuya definición se utilizó la adoptada por NCC MERP.11 ¿ Obtención de resultados. Análisis estadístico Se midió la prevalencia del error de medicación sobre el total de oportunidades de error. El análisis estadístico univariante consistió en la descripción de frecuencias de cada una de las categorías de las variables cualitativas. El análisis estadístico bivariante de dos variables cualitativas consistió, fundamentalmente, en el análisis de tablas de contingencia, sobre todo tablas 2x2.
3. RESULTADOS 3.1. Prevalencia y categorización de los pacientes vinculados a los errores de medicación Del total de dispensaciones efectuadas durante la etapa de estudio, 5403, se registraron 1123 EM, que se corresponde con 20,78% errores asociados a las mismas.
A partir de los datos registrados, se describió a la población afectada por EM, presentándose 641 de ellos en mujeres (57,08%) y 482 en hombres (42,92%), mientras que por rango de edad el mayor porcentaje corresponde a los adultos mayores de 65 años con un 41,94% del total de EM, seguido de los pacientes con edades comprendidas entre los 49 y 65 años con un 29,74%. El rango de edad de 29 a 49 años, se correspondió con el 17,81%, y el resto de incidentes en otros grupos etarios fue mínimo.
La polimedicación como causa contribuyente a la aparición de EM también se analizó, de forma que el 42,03% de los errores se dieron en individuos en tratamiento con de 4 a 6 fármacos, y los más medicados conformaron el 37,31% de los EM registrados. Los pacientes no polimedicados, entendidos como aquellos en tratamiento con de 1 a 3 medicamentos, contribuyeron al 20,66% restante.
3.2. Origen y proceso de la cadena terapéutica vinculado al error Otro dato de especial relevancia a la hora de evaluar los EM que se han producido, es el lugar de origen de los mismos.
En farmacia comunitaria los errores detectados pueden proceder de muy diversos ámbitos (desde el lugar de prescripción, la propia farmacia, el domicilio del paciente, considerándose también a los laboratorios fabricantes y los almacenes de distribución de medicamentos, todos integrantes del ciclo del medicamento). Los resultados del proyecto arrojan que los EM fueron producidos mayoritariamente en el centro de atención primaria y en el domicilio del paciente, con 656 y 311 errores respectivamente (58,41% y 27,69%), mientras que otros lugares minoritarios recogidos fueron la farmacia y el centro de atención especializada, ambos con un 5,08%, el laboratorio de fabricación y/o almacenes de distribución que originaron un 2,23 % de los errores y el hospital un 1,51%.
En cuanto a la persona en mayor grado vinculada a la aparición de estos incidentes destaca el médico de atención primaria al que se le atribuyen un 52,63% de los errores registrados. Del resto de errores asignados al personal facultativo un 6,50% correspondió a los médicos especialistas (76,7% en centros de atención especializada y 23,3% en hospitales) y un 4,54% a los pediatras.
El propio paciente estuvo vinculado a un 26,89% de los errores y el cuidador a un 0,80%.
En la oficina de farmacia se recogieron 57 errores, de los cuales 30 fueron originados por el personal farmacéutico, 12 por el personal técnico, y 15 a los que no se le pudo atribuir el origen, todo éstos, datos en consonancia con el estudio APEAS, donde los factores causales de eventos adversos relacionados con los medicamentos suponen el 48,20%, la mayoría de los cuales eran prevenibles, señalando mayoritariamente su relación con el médico de familia.
Todo lo anterior permite esbozar un perfil de procedencia de los errores pero es fundamental detectar puntos clave del proceso de la cadena terapéutica donde hay que intervenir. Así el análisis de datos señala a la etapa de prescripción como la de mayor prevalencia con un 64,65% de EM, 726 eventos. Se registraron 302 EM, (26,89%), vinculados a la administración de la medicación, 30 errores, (2,67%), a la dispensación y 25, (2,23%) a la distribución.
3.3. Método de detección del error y error vinculado A la hora de evaluar cómo han intervenido los diversos sistemas de detección en la revelación de los EM se observa que el seguimiento del protocolo de dispensación activa integrado en el programa de gestión ha detectado 346 EM (30,81%) y la revisión de prescripciones realizadas en receta XXI logró manifestar 327 (29,12%). La verificación de recetas dispensadas detectó 399 EM (35,53%), y mediante notificación voluntaria se recogieron el 4,54 % de errores, 51 eventos, que se corresponden prácticamente con los originados en la farmacia.
Al relacionar el método de detección con el error manifestado, se observa que los evidenciados a través de la dispensación activa han sido más heterogéneos ocupando un abanico amplio en su tipología, refiriéndose en 197 ocasiones (56,93% del total por este método) a EM de prescripción y en 113 (32,66%) a EM de administración de la medicación por parte del paciente/cuidador. Los que atañen primordialmente al uso incorrecto de la medicación fueron puestos en evidencia en la investigación en 189 oportunidades mediante la revisión de la prescripción electrónica por el farmacéutico (57,79% del total por este sistema de detección).
Si bien la verificación de recetas dispensadas ha sido el método de mayor relevancia, éste ha conseguido descubrir principalmente errores en la prescripción relacionados con la omisión de datos en las mismas, destacando el uso de las tecnologías implantadas en la farmacia como método más exhaustivo en la detección.
3.4. Consecuencias del error: Siguiendo la clasificación por consecuencias de la NCCMERP, los errores registrados fueron prácticamente errores sin daño (1121 errores, 99,82%) y dentro de éstos, aquellos que no llegaron a alcanzar al paciente los más frecuentes, categoría B, (615 errores, 54,50%), seguidos de los que lo alcanzaron pero no le ocasionaron daño, categoría C, (437 errores, 38,91%). En 60 ocasiones fue necesario monitorizar al paciente y en tan solo en dos oportunidades se detectó que las consecuencias derivadas del error provocaran daño al paciente (0,18%).
Hay que destacar que la elevada prevalencia de EM que no alcanzan al paciente puede ser explicada por la actuación del farmacéutico comunitario que en este trabajo ha impedido que los errores llegaran al paciente a la vez que los subsanaba, evidenciándose el potencial que presenta este agente sanitario en la prevención de EM y en la seguridad del paciente.
3.5. Medicamentos implicados Los medicamentos relacionados han sido agrupados según la clasificación de la ATC. Los medicamentos pertenecientes al grupo del sistema nervioso represan el mayor porcentaje en los errores detectados (21,40%), seguidos de la terapia cardiovascular (18,80%), metabolismo y tratamiento alimentario (17,55%) y sistema respiratorio (10.21%).
Otros grupos importantes fueron los tratamientos para dolencias del sistema musculo esquelético, con 101 errores (9,04%) y la terapia antiinfecciosa de uso sistémico con 71 (6,36%). El resto fueron grupos minoritarios.
3.6. Tipo de error detectado: De entre todos los errores despunta la prescripción médica no sujeta legislación con un 35,53% del total, seguida del error por incumplimiento al que corresponde el 15,05%. Otros errores importantes fueron la frecuencia de administración errónea con un 10,86%, el medicamento erróneo por prescripción/indicación inadecuada con un 9,53% y la omisión de tratamiento con un 9,08%. 3.7. Causas de errores de medicación y factores asociados a los sistemas de trabajo que han contribuido a su aparición Más allá de la categorización de los errores realizada es fundamental identificar las causas que lo provocaron para posteriormente determinar los factores contribuyentes, sobre los que se puede actuar. Así en este proyecto se ha puesto especial énfasis en esclarecer porque se originan los errores, cuál fue la causa más próxima, la razón por la que a primera vista ocurrió el error. Los resultados muestran 2158 causas propiciadoras de errores.
Predominan los factores individuales registrados como causas en 948 ocasiones (43,93% del total de causas) seguidos de los problemas de comunicación/interpretación contabilizados en 628 oportunidades (29,10%), las características del régimen terapéutico con 186 registro (8,62%), y las de la enfermedad con 168 (7,78%). El resto de causas han sido de menor relevancia.
Un análisis más pormenorizado los factores individuales como causas de EM, atribuye a la falta de seguimiento de los protocolos de trabajo el 59,49% de los mismos individuales y dentro de los problemas de comunicación a la prescripción tanto en formato papel como en soporte electrónico el 57,16% y 30,09% respectivamente.
En la identificación de los factores asociados a los sistemas de trabajo que han contribuido a la aparición de EM se hace referencia a la organización, protocolos, medios físicos y personales, elementos que configuran los sistemas de trabajo sobre los que se puede actuar, introduciendo mejoras y modificaciones que ayuden a minimizar estos errores. Así el principal elemento revelado ha sido la existencia de sistemas de comunicación e información deficientes con un 56,72 % del total de factores vislumbrados, la ausencia de protocolos de seguimiento y de asistencia a determinados grupos con un 14,51% y 7,66% respectivamente. Los factores asociados al personal se relacionaron con un 6,41%.
Al analizar en profundidad cuales han sido los fallos en los sistemas de comunicación destaca la receta en soporte papel como factor predisponente que es necesario modificar tendiendo hacía a una prescripción en formato electrónico que aún así se ha comprobado que no está exenta de errores precisándose la incorporación de ciertas herramientas dentro de la misma que aseguren un uso correcto de la medicación: aviso de duplicidades, de dosis erróneas, de control de falta de adherencia¿ A su vez se ha observado que la implantación de Receta XXI durante el periodo de estudio estuvo limitada al ámbito de la atención primaria lo que originó la aparición de EM, como errores de conciliación de los tratamientos.
También destaca la ausencia de una comunicación efectiva entre profesionales sanitarios y pacientes que conformó el 10,85% de los fallos en los sistemas de comunicación, siendo necesario enfatizar en este aspecto ya que está demostrado que aquellos pacientes que tienen una comunicación más activa con los agentes sanitarios tienen menos eventos prevenibles, destacando una mayor adherencia.
De igual modo aunque con prevalencia menor, pero aún así reconocidos como factores en los que se puede trabajar, se encuentran la comunicación entre profesionales sanitarios y la falta de información y de acceso a información sobre los pacientes.
4. CONCLUSIONES 1. En la actividad diaria de la oficina de farmacia es posible detectar errores de medicación gracias a la incorporación de nuevas herramientas tecnológicas, destacando el protocolo de dispensación activa integrado en el programa de gestión de la farmacia y la incorporación del historial farmacoterapéutico del paciente al que es posible acceder desde un registro automatizado elaborado en la farmacia y a través de la incorporación de Receta XXI.
2. La prevalencia de errores detectados en pacientes que acuden a la oficina de farmacia es elevada. Se han registrado 1.123 errores de medicación, que se corresponden con el 20,78% de las dispensaciones realizadas durante la etapa de estudio, lo que evidencia la magnitud del problema y la importancia de adoptar medidas que contribuyan a su detección y prevención.
3. Los adultos mayores de 65 años son el grupo al que corresponde el mayor número de errores detectados con un 41,9% del total, lo que puede estar relacionado con el elevado número de medicamentos que consumen así como con las características intrínsecas de este grupo de edad y la presencia de otras comorbilidades.
4. Los errores detectados han estado relacionados mayoritariamente con la etapa de prescripción, 64,60%, y la etapa de administración con un 27,20%.
5. Las consecuencias derivadas de estos errores en su mayoría no provocaron daño. Fue necesaria la monitorización del paciente en un 5,34% de los casos y en un 0,18% el error ocasionó daño, destacando la elevada prevalencia de errores que se detectan antes de que lleguen al paciente con un 53,87%.
6. Los medicamentos pertenecientes al grupo del sistema nervioso han representado el mayor porcentaje de errores con un 21,40% de registros, seguidos de la terapia cardiovascular con un 18,80% y los medicamentos relacionados con el sistema digestivo y metabolismo con un 17,55%.
7. Si bien las prescripciones médicas incompletas han resultado el error más prevalente, destaca asimismo la falta de cumplimiento por el paciente, los eventos por medicamentos erróneos, la frecuencia de administración incorrecta así como la ausencia de un medicamento necesario.
8. Los factores individuales han resultado la principal causa de error de medicación contribuyendo a la aparición del 43,93% de éstos, destacando dentro de ellos la falta de seguimiento de protocolos y procedimientos de trabajo. Otra causa a considerar fueron los problemas de comunicación / interpretación a los que se le atribuye el 29,10% de los eventos.
9. Los sistemas de comunicación deficientes como factores asociados a los sistemas de trabajo han prevalecido en la aparición de errores de medicación con una vinculación del 56,72%, siendo también importante la ausencia de programas de seguimiento a pacientes con un 14,51%.
10. La oficina de farmacia como fuente de origen de errores de medicación ha sido poco relevante. Aun así se han identificado procedimientos de trabajo y actividades que es preciso modificar para minimizar estos eventos, y sobretodo ha destacado la intervención del farmacéutico en su detección y subsanación, actuando como filtro de posibles errores, evidenciándose que la oficina de farmacia es uno de los establecimientos sanitarios más capacitados para detectar errores de medicación antes de que éstos alcancen y afecten al paciente siendo el farmacéutico comunitario el último profesional sanitario en contacto con el paciente antes de la administración de los tratamientos.
Todo lo cual pone de manifiesto la importancia de su incorporación a los distintos programas relacionados con la seguridad en el uso de medicamentos destacando su idoneidad en la conciliación de los tratamientos.
11. Como derivación de este trabajo se ha vislumbrado la necesidad de avanzar en la prevención y detección de estos errores utilizando para ello el potencial que ofrecen las nuevas tecnologías por lo que se abre la puerta a las siguientes líneas de investigación: - elaboración de una taxonomía de errores de medicación en concordancia con el ámbito de la farmacia comunitaria, ágil y operativa - incorporación de un registro automatizado de errores de medicación durante la actividad diaria de la farmacia, a través de su integración en el programa de gestión de la misma. Registros que posibiliten la posterior obtención de indicadores en materia de seguridad en el uso de medicamentos - Implantación de nuevas tecnologías de la información y comunicación informáticas con herramientas como el cotejo, alarmas por similitud fonética/ortográfica, sistemas de comunicación farmacéutico-médico¿ y todos aquellas que puedan contribuir a la disminución de errores de medicación - Extensión de este estudio a otras oficinas de farmacia realizando estudios comparativos que nos ayuden a conocer con precisión la prevalencia de problema, sus posibles causas y posibilidades de prevención.
