Evolución del tromboembolismo pulmonar agudo
- Autores: Consolacion Rodriguez Matute
- Directores de la Tesis: Remedios Otero Candelera (dir. tes.), Francisco Capote Gil (tut. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2013
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: José Villar Ortiz (presid.), José Luis López-Campos Bodineau (secret.), Esther Quintana Gallego (voc.), Antonio Fernández Moyano (voc.), Ángeles Sánchez Armengol (voc.)
- Materias:
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- Resumen
El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye un problema sanitario de gran trascendencia debido a su elevada morbimortalidad. Los trastornos que origina al paciente, confieren al TEP un elevadísimo coste social y económico. La enfermedad tromboembolica venosa ocasiona unas 300.000 hospitalizaciones al año, con una incidencia del 0,5 al 2,5% entre los pacientes ingresados por patología médica y del 0,1 al 0,6% de los ingresados por causa quirúrgica. La mortalidad debida a TEP agudo está estimada entre el 2 y el 15% en las primeras dos semanas después del diagnóstico. Este amplio rango indica la baja sospecha clínica y el infradiagnóstico de esta enfermedad, llegando a no sospecharse antemorten, en cerca del 70% de los pacientes cuyo TEP se demuestra posteriormente en la autopsia como causa de muerte o contribución a ella.
Debido a la importancia que suponen estos datos, algunos trabajos preliminares han intentado mostrarnos cómo podemos valorar la gravedad de esta enfermedad utilizando diversos tipos de marcadores clínicos, de repercusión cardiaca y de recidiva, que puedan apoyarnos en el manejo de estos pacientes.
Por ello, quisimos valorar a los pacientes diagnosticados de TEP en los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío desde el momento del ingreso hasta el alta hospitalaria incluyendo variables epidemiológicas, clínicas, pronosticas y evolutivas para llegar a un mejor entendimiento de esta enfermedad en nuestra área hospitalaria. Así nuestro principal objetivo en este trabajo era identificar a los pacientes con TEP cuya evolución, en el periodo agudo, estuviera exenta de complicaciones y ponderar los factores pronósticos de evolución favorable o desfavorable en la fase aguda.
Desde Febrero del 2003 hasta Septiembre del 2004 un total de 456 pacientes ingresaron en nuestra área hospitalaria por sospecha de TEP. De estos sólo en 165 casos (36%) se confirmó dicho diagnóstico.
Entre los factores que contribuyeron a la presencia de complicaciones, la neoplasia tuvo un papel primordial (OR: 2,1 [95% IC: 0,9-4,8] p=0,05). En el estudio multivariante el cáncer resultó ser un factor de riesgo independiente para defunción con una p=0,004. Además, el índice de shock (cociente entre la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica), se consideró como factor independiente tanto para las complicaciones como para las defunciones relacionadas con TEP agudo (p=0,013 y p=0,045 respectivamente) Además, las alteraciones en el electrocardiograma favorecían la mala evolución clínica. Los paciente que presentaban ondas T negativas o el complejo S1Q3T3 en el ECG, tenían una mayor probabilidad de complicaciones, datos estos con significación estadística (p=0,03 y p=0,001 respectivamente).
El 77% de los pacientes con una ecocardiografía patológica tuvieron una evolución tórpida con el resultado de seis muertes (60%). La dilatación del VD y la presión pulmonar por encima de 50 mmHg fueron los hallazgos que más se relacionaron con la evolución desfavorable durante el ingreso, datos estos con significación estadística (p=0,004, p=0,005 respectivamente). En cambio no existió, en nuestra serie, ninguna alteración ecocardiográfica que se relacionara significativamente con la defunción.
Muchos estudios han analizado que los marcadores de daño miocárdico son útiles en la estratificación del riesgo de los pacientes con TEP. Con la determinación de la troponina y el péptido cerebral natriurético (BNP), quisimos evaluar a nuestra propia población. La elevación de las cifras de troponina estuvieron presente en el 72% de los fallecidos (p=0,03) y en el 43% de los pacientes con cifras de presión pulmonar sistólica por encima de 50 mmHg. El porcentaje de pacientes con complicaciones fue mayor entre los que presentaban niveles de BNP elevados (37%) con respecto a los que evolucionaron favorablemente (23%).
Tradicionalmente se ha recurrido a la valoración empírica para detectar a los pacientes con TEP cuyo pronóstico no iba a ser favorable. En los últimos años se han desarrollado escalas clínicas pronosticas. Un modelo clínico de fácil aplicación sobre la evolución del TEP que podría ayudarnos a establecer el pronóstico y apoyarnos en la toma de decisiones acerca diferentes estrategias terapéuticas. Por otra parte, diversos autores han propuesto, además, que una combinación entre los biomarcadores y la ecocardiografía podría mejorar el pronóstico de cada método por separado y ayudar a identificar no solo a los pacientes de bajo riesgo, sino también a los de riesgo alto de complicaciones.
Tras valorar nuestros estudio, solo los resultados de la combinación de troponina, BNP y ecocardiografía podrían ser comparable a únicamente la valoración clínica.
Nuestros datos muestran que la probabilidad de muerte por TEP aplicando la escala clínica española y la de Aujeski (PESI) es nula y superan a la determinación de marcadores biológicos de daño cardiaco e incluso al hallazgo de una dilatación del VD por ecocardiografía. La escala española es más específica que la de Aujeski (38% frente al 12%) y teniendo en cuenta que la primera identifica a los pacientes de bajo riesgo de complicaciones en los primeros 10 días tras el TEP, supone una herramienta útil para identificar a los pacientes que podrían recibir tratamiento ambulatorio.
Si atendemos al resultado de la aplicación de las escalas clínicas, en cuanto a la predicción tan sólo de la mortalidad, encontramos que las escalas PESI y la española presentan un 100% de sensibilidad pero esta última es más específica (38,4%). La LR- en ambas escalas indica que ambas son seguras para que en un paciente catalogado como de bajo riesgo de mortalidad vaya a fallecer.
Observamos que si aplicábamos las secuencias escala clínica, troponina y finalmente determinación de BNP como pruebas pronosticas, la probabilidad posprueba, tanto si utilizamos la escala clínica española o PESI, están en torno a 45 y 48% respectivamente. Esto indica que, de todos los enfermos clasificados como de riesgo de muerte en la fase aguda por la secuencia de los test pronósticos, sólo el 45 y 48% fallecerán realmente.
Por tanto, la escala española es segura a la hora de clasificar a los pacientes de bajo riesgo y su aplicación, junto a las secuencias de marcadores biológicos y la realización de ecocardiografía, identifica casi a la mitad de los pacientes con riesgo de muerte. Con estos resultados señalamos que para realizar un tratamiento en régimen ambulatorio no tendríamos que recurrir a marcadores biológicos o ecocardiografía.
