Resumen de Repercusión de las características de la episiotomía en los desgarros obstétricos del esfinter anal en los partos instrumentales
- español
La episiotomía es una incisión quirúrgica realizada en el periné durante el parto para facilitar el expulsivo. Su uso liberal en los partos instrumentales para prevenir los desgarros obstétricos del esfínter anal (OASIs) esta avalado por grandes estudios observacionales. Va a estar definida por tres parámetros: la distancia desde su inicio en introito hasta la horquilla vulvar, su ángulo, y su longitud, y la colocación exacta de la misma es un factor de riesgo de OASIs modificable.
Nuestros objetivos fueron establecer una correlación entre las características de la episiotomía en el momento de la incisión y tras su sutura, seleccionar el patrón de sutura asociado a un menor riesgo de OASIs en los partos instrumentales y valorar si su optimización mediante el uso de Triepi-45 puede prevenir los OASIs en este tipo de partos.
MATERIAL Y METODOS La presente tesis doctoral se presenta como un compendio de tres trabajos previamente publicados. En primer lugar, un estudio prospectivo descriptivo con 45 primíparas, en el cual se analizaron los cambios en el periné pre-marcado mediante dos fotografías digitales, una en reposo y otra con la cabeza coronando. En segundo lugar, un estudio de casos y controles retrospectivo con 958 partos instrumentales que fueron revisados en el puerperio, incluyendo dentro de los casos aquellos partos que sufrieron un OASIs. Y por ultimo, un estudio de cohorte retrospectivo-prospectivo tras la implantación del uso de Triepi-45, un dispositivo que permite el marcado con un ángulo de 45º del periné en reposo, con 986 partos instrumentales en cada grupo.
RESULTADOS Cuando el periné se distiende durante el expulsivo, cada línea marcada así como su punto de inicio en la horquilla vulvar se desplaza lateralmente de manera lineal, y sin cambios significativos en el ángulo y la distancia a los puntos A y B. Sin embargo, si comparamos la configuración lineal original en reposo con unas líneas imaginarias desde la horquilla hasta los puntos A y B antes del expulsivo, el ángulo y la distancia aumentan de manera estadísticamente significativa. En el segundo estudio, encontramos que la nuliparidad, posición occipitoposterior persistente, peso al nacer> 3500 g, un ángulo de episiotomía <30º, una distancia episiotomía-horquilla <5 mm y una distancia del cuerpo perineal <30 mm son factores de riesgo independientes de OASIs. Además solo las mujeres multíparas no se benefician de ninguna característica de la episiotomía, y un ángulo mayor de 30º y una distancia episiotomía-horquilla de distancia >5 mm se asocian con una reducción del riesgo de OASI en nulíparas, cuerpos perineales menores de 30 mm y la posición occipitoanterior. En el ultimo trabajo, la cohorte intervención presento una menor incidencia de OASIs que la cohorte preintervención (7,1% Vs 9,4%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa, probablemente debido al bajo uso de Triepi-45 (38%). Sin embargo, la incidencia de OASIs fue significativamente menor en la cohorte Triepi-45 que en la preintervención (4,8% vs 9,4%; OR 0,47, CI:0,26-0,86).
CONCLUSIONES La distensión causada por la cabeza fetal durante el expulsivo provoca un desplazamiento lineal del periné causando diferencias en las características de la episiotomía entre la incisión y su sutura. Con el fin de reducir el riesgo de OASIs en los partos instrumentales es necesario lograr un ángulo de sutura de la episiotomía de al menos 30º; y en aquellas mujeres nulíparas, con cuerpos perineales menores de 30 mm y con posiciones fetales en occipitoanterior también se pueden beneficiar de una lateralización de la episiotomía (aumentando la distancia a la horquilla vulvar a >5mm). El uso del dispositivo Triepi-45 ha demostrando que tiene un impacto positivo con una reducción de hasta el 50% de los OASIs en los partos instrumentales.
- English
INTRODUCTION AND OBJECTIVES Episiotomy is a surgical incision made in the perineum during delivery to facilitate expulsion. Liberal use in operative vaginal deliveries to prevent obstetric anal sphincter injuries (OASIs) is supported by large observational studies. There are three parameters that defined it: the distance from its introitus start to the vulvar fourchette, the angle, and its length; and exact placement is a modifiable risk factor for OASIs.
Our objectives were to establish a correlation between the characteristics of the episiotomy at the time of incision and after suturing, select the suture pattern associated with a lower risk of OASIs in operative vaginal deliveries, and assess whether optimization with the use of Triepi-45 can prevent OASIs.
MATERIAL AND METHODS This doctoral thesis is presented as a compendium of three published reports. Firstly, a prospective descriptive study with 45 primiparas, in which changes in the pre-marked perineum were analyzed using two digital photographs, one at rest and the other with the head crowning. Secondly, a retrospective case-control study with 958 operative vaginal deliveries that was reviewed in the puerperium, including those deliveries with an OASIs in the case group. And finally, a retrospective-prospective cohort study after the implementation of the use of Triepi-45, a device that allows marking with a 45º angle of the perineum at rest, with 986 instrumental deliveries in each group.
RESULTS When the perineum is stretched during the expulsion, each marked line as well as its starting point at the vulvar fourchette moves laterally linearly, and without significant changes in angle and distance to points A and B. However, if we compared the original linear configuration at rest with imaginary lines from the fourchette to points A and B before delivery, the angle and distance increase statistically significantly. In the second study, we found that nulliparity, persistent occipitoposterior position, birthweight >3500g, an angle of episiotomy <30º, a distance episiotomy-fourchette <5mm and a distance of perineal body <30mm are independent risk factors for OASIs. Furthermore, only multiparous women do not benefit from any characteristic of the episiotomy, and an angle greater than 30º and a distance episiotomy-fourchette >5 mm are associated with a risk reduction of OASI in nulliparous, perineal bodies <30 mm and occipitoanterior position. In the last study, the intervention cohort had a lower incidence of OASIs than the preintervention cohort (7.1% Vs 9.4%), but the difference was not significant, owing to the low use of Triepi-45 in the intervention cohort (38% ). However, the OASIs incidence was significantly lower in the Triepi-45 cohort than in the pre-intervention cohort (4.8% vs. 9.4%; OR 0.47, CI: 0.26-0.86).
CONCLUSIONS The distension caused by the fetal head during the expulsion causes a linear displacement of the perineum causing differences in the characteristics of the episiotomy between the incision and its suture. In order to reduce the risk of OASIs in instrumental deliveries, it is necessary to achieve an episiotomy suture angle of at least 30º; and in those nulliparous women, with perineal bodies less than 30 mm and with fetal positions in the occipitoanterior, they can also benefit from a lateralization of the episiotomy (increasing the distance to the vulvar fork to> 5mm). Use of Triepi-45 had a positive impact on reducing of up to 50% of OASIs in operative vaginal deliveries.
