Efectos del bloqueo beta-adrenérgico sobre la función cardiaca, la hemodinámica sistémica y hepática y la función renal en los pacientes con cirrosis y ascitis refractoria
- Autores: Luis Téllez Villajos
- Directores de la Tesis: Agustín Albillos Martínez (dir. tes.), Rafael Bañares Cañizares (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Alcalá ( España ) en 2020
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Melchor Álvarez de Mon Soto (presid.), José Luis Calleja Panero (secret.), José María Moreno Planas (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
- español
Introducción: Los ß-bloqueantes no cardioselectivos (BBNS), como el propranolol, reducen la presión portal y están recomendados en la profilaxis de la hemorragia por varices en la cirrosis. Sin embargo, su seguridad en las fases más avanzadas ha sido cuestionada, especialmente en aquellos pacientes con ascitis refractaria (AR). Teóricamente, este efecto nocivo se ha relacionado con su capacidad para disminuir la reserva cardiocirculatoria y, por consiguiente, la perfusión renal. No obstante, hasta la fecha no disponemos de estudios de base fisiopatológica que confirmen esta teoría. Hemos investigado el efecto de los BBNS sobre la función sistólica cardiaca y renal en los pacientes con AR y ascitis sensible a diuréticos (ASD).
Métodos: Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional y controlado en el que se incluyeron pacientes con cirrosis y ascitis en los que se había indicado tratamiento con BBNS como profilaxis primaria o secundaria de la hemorragia por varices. El gradiente de presión venosa hepática (GPVH), las presiones cardiopulmonares y la función cardiaca y renal fueron evaluadas basalmente y tras 4 semanas bajo tratamiento con propranolol en ambos grupos. La función sistólica cardiaca fue evaluada por el parámetro ecocardiográfico más robusto para ello en esta población: la diferencia pico de presión de eyección intraventricular (DPEIV).
Resultados: Mediana (1er-3er cuartil). Se incluyeron 38 pacientes con cirrosis y ascitis: 20 en el grupo de AR y 18 en el grupo de ASD. La función sistólica medida con la DPEIV se encontraba basalmente en elevada ambos grupos (AR: 4.3 [2.8-5.7] and ASD: 4.2 [3.1-5.7] mmHg; rango de la normalidad: 2.4-3.6 mmHg) y se relacionó directamente con el estado de vasodilatación sistémica, la activación simpática y la gravedad de la enfermedad hepática (Child-Pugh, r= 0.40, p= 0.01; MELD, r= 0.35, p=0.01). El bloqueo ß-adrenérgico indujo una caída similar de la frecuencia cardíaca, gasto cardíaco y GPVH en ambos grupos. Sin embargo, los BBNS redujeron significativamente la DPEIV en los pacientes con AR a 3.1 (2.6-4.1) mmHg (p < 0.01, vs. 4.3 mmHg basal) pero no en el grupo de ASD (p= 0.33). En el grupo de pacientes con AR, el cambio en la función sistólica se acompañó de un incremento significativo de la presión de enclavamiento pulmonar de 9.9 (7.7-11.3) a 14.1 (11.9-17.7) mmHg (p < 0.01), en la aurícula derecha de 4.4 (3.9-8.9) a 9.6 (6.6-11.0) mmHg (p < 0.01), y de un descenso de la presión de perfusion renal de 69 (59-80) a 62 (57-71) mmHg (p < 0.01). En el grupo de AR, estos cambios hemodinámicos se siguieron de un empeoramiento en los principales parámetros séricos de función glomerular: creatinina, cistatina C y tasa de filtrado glomerular (p < 0,05 para todos ellos), hecho que no se dio en pacientes con ASD. Asimismo en este grupo, el cambio absoluto en la DPEIV (∆DPEIV) se correlacionó directamente con el empeoramiento de los parámetros de función renal medidos por cistatina C (r=0,70, p < 0,01) y creatinina (r=0,74, p < 0,01). Los cambios absolutos en la DPEIV y la creatinina (∆Creatinina) fueron dependientes del estado de vasodilatación basal relacionándose de forma inversa con presión arterial media (r > 0,45, p < 0,05) y las resistencias vasculares sistémicas. Además, el ¿DPEIV también se relacionó con mayores niveles de los metabolitos del óxido nítrico, activación simpática e inflamación sistémica (r > 0,35, p < 0,05).
Conclusiones: Los BBNS, concretamente el propranolol, comprometen la función sistólica del ventrículo izquierdo, favorecen la congestión cardiaca y ponen en riesgo la perfusión y función renal a corto plazo en los pacientes con AR, un estado de vasodilatación extrema y mayor inflamación sistémica.
- English
Introduction: Non-selective beta-blockers (NSBBs), e.g. propranolol, reduce portal pressure and are recommended for prophylaxis of acute variceal bleeding. However, their safety in advanced cirrhosis has been questioned, particularly in patients with refractory ascites (RA). Theoretically, the detrimental effect of betablockers has been related to their negative impact on cardiocirculatory reserve and renal perfusion. However, mechanistic exploratory studies supporting this hypothesis are lacking. Thus, we investigated the effects of NSBBs on cardiac and renal function in patients with cirrhosis and RA and compared them to those observed in cirrhotic patients with diuretic-responsive ascites (DRA).
Methods: Multicenter, prospective, observational and controlled study of patients with cirrhosis and ascites in whom NSBBs were indicated for prophylaxis of variceal bleeding. Hepatic venous pressure gradient (HVPG), pulmonary pressures, renal and cardiac function were assessed at baseline, and after 4-weeks on propranolol in both groups. Left ventricular systolic function was evaluated by the ejection intraventricular pressure difference (EIVPD), recently described as the most reliable noninvasive index for this purpose.
Results: Median (1st-3rd quartile). Thirty-eigth cirrhotic patients with ascites were included (20 RA,18 DRA). The EIVPD was enhanced at baseline in both groups (RA: 4.3 [2.8-5.7] and DRA: 4.2 [3.1-5.7] mmHg; normal range: 2.4-3.6 mmHg), and was directly related to the severity of peripheral vasodilation, the sympathetic activation and the degree of liver insufficiency (Child-Pugh, r= 0.40, p= 0.01; MELD, r= 0.35, =0.01). NSBBs led to similar reductions in heart rate, cardiac index, and HVPG in both groups. However, NSBBs significantly reduced EIPVD in patients with RA down to 3.1 (2.6-4.1) mmHg (p< 0.01 vs. 4.3 at baseline) but not in DRA (p= 0.33). In patients with RA, NSBBs increased pulmonary artery wedged pressure from 9.9 (7.7-11.3) to 14.1 (11.9-17.7) mmHg (p< 0.01), increased right atrial pressure from 4.4 (3.9-8.9) to 9.6 (6.6-11.0) mmHg (p<0.01), and decreased renal perfusion pressure from 69 (59-80) to 62 (57-71) mmHg (p< 0.01). In these RA patients, the magnitude of reduction in EIPVD (∆EIPVD) directly correlated with the degree of worsening of renal function measured by the changes in cystatin C (r= -0.70, p< 0.01) and creatinine (r= -0.74, p< 0.01). Furthermore, lower baseline values of mean arterial pressure and systemic vascular resistance correlated with the changes in EIPVD and in creatinine induced by NSBBs (r> 0.45, p< 0.05 for all). In addition, changes in EIVPD induced by NSBBs also correlated with higher plasma levels of nitric oxide metabolites, norepinephrine and IL-6 (r> 0.35, p <0.05 for all) in patients with RA.
CONCLUSION: NSBBs heavily compromise systolic and renal perfusion at short-term in patients with RA, significant vasodilation (lower mean arterial pressure and systemic vascular resistances), activation and systemic inflammation.
- español
