Tratamiento endovascular de la obstrucción crónica del flujo venoso ilio femoral
- Autores: Luis Miguel Izquierdo Lamoca
- Directores de la Tesis: José Barberán López (dir. tes.), Jesús María Peláez Fernández (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad CEU San Pablo ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: José Antonio González Fajardo (presid.), Vicente Fernandez Nespral Bertrand (secret.), Juan Manuel Fontcuberta García (voc.)
- Materias:
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- Resumen
El tratamiento endovascular del sistema venoso profundo se ha convertido en una herramienta cada vez más importante en el tratamiento de la IVC, para restaurar el flujo venoso y eliminar el componente obstructivo.
El manejo conservador mediante fármacos anticoagulantes y la terapia compresiva ha sido el tratamiento estándar de las TVP, incluidas aquellas con afectación ilio femoral. Su eficacia está demostrada en la prevención del TEP y en su recurrencia, pero no ocurre lo mismo con el desarrollo del PTS. El grupo de pacientes con TVP ilio femoral desarrolle el PTS más severo.42 Una vez establecido el PTS, el tratamiento médico conservador es puramente sintomático y no detiene la progresión de la enfermedad.37 Parece claro que la eliminación precoz del trombo en las TVP protege de la aparición de PTS. 89,90,95-96 A partir de los años sesenta, esto se ha intentado mediante diversas técnicas que van desde la trombectomía quirúrgica clásica o la fibrinólisis sistémica de elevada morbilidad, hasta la trombectomía contemporánea mucho más eficaz y menos agresiva.81-85 Los tratamientos fibrinolíticos con catéter intratrombo y más recientemente las terapias combinadas con dispositivos de trombectomía percutánea, han mejorado los resultados de las técnicas abiertas pero todavía a expensas de un riesgo hemorrágico relativamente elevado. Hasta la llegada de las técnicas endovasculares, la única alternativa terapéutica al tratamiento médico conservador era corregir la obstrucción al flujo mediante tratamiento quirúrgico abierto. Los mejores resultados se han obtenido mediante la reconstrucción tipo Palma de aceptables tasas de permeabilidad a largo plazo, pero con discreto beneficio clínico. 112,113 Además, estas técnicas tienen una elevada morbilidad, por lo que siempre se han reservado para los pacientes con PTS más grave que no respondían al tratamiento médico.
Las lesiones LINT tienen una alta prevalencia en la población general, aunque están infradiagnosticadas.48,49,50 Son tan frecuentes como las obstrucciones tras TVP, están implicadas en el desarrollo de un elevado porcentaje de TVP ilio femorales y parece que contribuyen de manera importante de la IVC primaria sintomática. 28,52,53 Para reparar las lesiones de tipo LINT se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas que son muy agresivas y complejas, y al igual que mencionamos en el caso de las lesiones secundarias a TVP, solamente se deberían plantear en pacientes con IVC severa en los que no es posible realizar un tratamiento endovascular.106-108,110 Nuestro grupo es pionero en España en la implantación de las técnicas endovasculares para el tratamiento de estas lesiones. En este trabajo recogemos nuestros resultados y experiencia a largo plazo con el tratamiento endovascular en pacientes con LINT, TVP crónica, y TVP aguda. Valoramos la efectividad en cuanto a permeabilidad de los stents y mejoría clínica (variación de la situación clínica preoperatoria y al final del seguimiento), así como su seguridad.
Nuestra serie es una de las pocas prospectivas, una de las mayores y con un seguimiento más largo.
Las tasas acumuladas de permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria observadas en los pacientes de toda la serie a los 85 meses de seguimiento, fueron del 87,6% %, 96,4% y del 97,2%, respectivamente. Estos datos podemos calificarlos como excelentes y similares a los obtenidos por otros grupos. 123, 125 En los pacientes con LINT las lesiones responden muy bien al tratamiento con stent. La permeabilidad primaria fue del 95,6% y la primaria asistida del 100%. Este dato es también similar al publicado por otros autores. 123, 125 No se produjeron complicaciones por trombosis.
En el grupo con TVP crónica, las tasas de permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria fueron del 74,2%, 85,5% y del 88,9% respectivamente que, aunque consideradas también como buenas, son inferiores a las del grupo LINT. Estos datos son similares a los obtenidos por otros grupos encontrándose en la parte alta del rango de permeabilidades publicadas. 123,125 En la literatura, son pocas las series grandes y con un seguimiento a medio y largo plazo. Además, muchos de estos estudios mezclan en sus resultados los tratamientos de stent por TVP crónica con los tratamientos con stent por TVP aguda y como veremos, en nuestra experiencia se trata de dos grupos con características y comportamientos muy diferentes.
En este grupo de TVP crónica, se debe realizar un seguimiento estrecho para asegurar la permeabilidad del stent, ya que las intervenciones por reestenosis o reoclusión pueden ser necesarias hasta en un 25% de los pacientes. 114,120 En nuestra experiencia fue este grupo de TVP crónica en el que se produjeron, como era de esperar, todas las complicaciones trombóticas de la serie, que llegaron a suponer un 20% de las extremidades. Parece que el principal factor de riesgo de presentar complicaciones trombóticas es la severidad de la lesión de la vena. Todas las oclusiones se produjeron en las venas con obstrucción completa previa de la luz, más frecuentemente en oclusiones largas que en cortas, y ninguna en aquellas venas con estenosis. La presencia de trombofilia, conceptualmente podría suponer, a priori, un factor de riesgo de presentar complicaciones trombóticas, pero en este estudio no encontramos una asociación estadísticamente significativa (p= 0,067) y lo mismo ocurrió en la mayoría de trabajos que revisamos y en nuestra anterior experiencia publicada.123-125 Creemos que esto podría deberse a que los pacientes con trombofilia conocida tienen, en su mayoría, un correcto control y tratamiento.
El grupo de TVP aguda es pequeño en nuestro estudio. Desgraciadamente la referencia de este tipo de pacientes a nuestro servicio para tratamiento precoz no es la que nos gustaría. El manejo ambulante con anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular de las TVP en niveles de atención primaria o en centros que no disponen cirujanos vasculares o si los hay no tienen experiencia en este tipo de terapias, hace que muchos pacientes no sean correctamente diagnosticados y solamente son referidos cuando tienen clínica de TEP, en muchas ocasiones ya con un tiempo de evolución fuera del rango terapéutico para aplicar estrategias de extracción de trombo. En este grupo la tasa de permeabilidad primaria fue del 100%. Este dato es mejor que el comunicado en la mayoría de trabajos revisados, en los que las tasas de permeabilidad son algo menores, pero mayores que en el grupo TVP crónica. 123,125 Esto podría deberse a las características anatomopatológicas de la lesión subyacente, pues una vez eliminado el trombo, la lesión residual que se corrige con el stent es muy similar a una LINT.
Las complicaciones hemorrágicas de toda nuestra serie se produjeron en este grupo de TVP aguda, en un porcentaje (8,3%) muy similar al publicado en el ensayo CaVent. Se trata de un porcentaje no desdeñable que está relacionado con la mayor duración de los tratamientos fibrinolíticos con CDT. Los sistemas de trombectomía PMT como el sistema Angiojet, reducen el tiempo de tratamiento y la exposición al fibrinolítico y muy probablemente reducirán también la incidencia de esta complicación.
En lo que se refiere a la evolución clínica tras el procedimiento, ésta fue valorada mediante la comparación de la clase CEAP y de las puntuaciones obtenidas en el VCSS y en la escala de Villalta pre y postoperatorias en los pacientes con antecedentes de TVP.
Como en el análisis de la variación clínica existía una gran dispersión en el tiempo de seguimiento (de 5 a más de 85 meses), decidimos analizar por separado la serie con seguimiento global a 85 meses y el grupo de pacientes con un seguimiento ≥ a 24 meses. Este último incluye 187 extremidades y supone más del 75 % de la serie. Con respecto a la clase CEAP, se observó una mejoría estadísticamente significativa en los tres grupos (LINT, TVP crónica y TVP aguda), tanto en el seguimiento global como en el seguimiento ≥ a 24 meses, de tal forma que la clase CEAP 3 descendió de más de un 60% a sólo un 10-15 %. También se consiguió la curación de todas las úlceras (paso de la clase C6 a C5).
En cuanto al VCSS, la mejoría también fue estadísticamente significativa en los tres grupos por separado, y tanto en la totalidad de la serie como en el grupo con seguimiento ≥ 24 meses.
La Escala de Villalta pre y postoperatoria se comparó en los pacientes con TVP aguda y crónica. En ambos grupos se produjo una mejoría significativa en la puntuación, tanto en la serie global como en los casos con seguimiento de más de dos años.
En lo que respecta a la morbimortalidad, no hubo ningún fallecimiento y la morbilidad fue muy baja (0,8%), similar a la publicada en la literatura.126 El tratamiento endovascular de las lesiones obstructivas del flujo venoso ilio femoral es efectivo, con una baja morbilidad y nula mortalidad independientemente del tipo de lesión tratada. Es una opción terapéutica con excelentes tasas de permeabilidad a largo plazo en pacientes con IVC con componente obstructivo (LINT) y en ellos consigue una importante mejoría clínica que se mantiene a largo plazo. La evidencia para apoyar el tratamiento endovascular de rutina de las LINT en pacientes con IVC es aún limitada y por tanto, estamos de acuerdo con las directrices actuales de las sociedades internacionales que para estas lesiones recomiendan inicialmente un tratamiento conservador y la corrección individualizada mediante stents en los pacientes que continúan teniendo síntomas a pesar del tratamiento médico. 147,148 En los pacientes con lesiones secundarias a TVP crónica, esta técnica es una alternativa mínimamente invasiva, segura y efectiva a la cirugía abierta tradicional, con aceptables tasas de permeabilidad a largo plazo, consiguiendo una mejoría clínica significativa que se mantiene en el tiempo. Puede utilizarse en un amplio grupo de pacientes en los que un procedimiento abierto no sería posible por edad, la gravedad de los síntomas o comorbilidades. Si el stent fracasa, la cirugía abierta se puede realizar como alternativa. Por el contrario, si la cirugía abierta falla, la cicatriz y la fibrosis resultantes en la región inguinal pueden hacer técnicamente imposible una técnica endovascular.119 En los pacientes con TVP aguda, la eliminación precoz del trombo reduce la aparición de PTS y el tratamiento de las lesiones obstructivas subyacentes mediante la colocación de stents permite evitar la retrombosis precoz con excelentes tasas de permeabilidad a largo plazo.
Todo ello hace que el tratamiento endovascular mediante stents sea actualmente el procedimiento de elección para la corrección de la obstrucción crónica del flujo venoso ilio femoral.
