Eficacia de la neuromodulación provisional percutánea de la raíz s4 frente a s3 en el tratamiento de la incontinencia fecal. Estudio cruzado randomizado doble ciego estimulando las dos raíces
- Autores: Laura Lázaro García
- Directores de la Tesis: Antonio Sitges Serra (dir. tes.), Aranzazu Loreto Muñoz Duyos (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2018
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Eloi Espin Basany (presid.), Antonio Arroyo Sebastián (secret.), Julio del Castillo Diego (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
La incontinencia fecal es la incapacidad de diferir la defecación hasta que se encuentra el lugar y tiempo socialmente correctos para realizarla. En la fisiopatología de la incontinencia influyen muchos factores que la convierten en un problema difícil de evaluar y por lo tanto, de tratar. Los síntomas son muy variados, desde incontinencia a gases hasta incontinencia completa de toda la defecación, pero todos ellos tienen el denominador común de provocar problemas físicos y psicológicos que pueden causar rechazo social, aislamiento y alteraciones importantes en la calidad de vida de los pacientes.
La neuromodulación de raíces sacras (NMS) como tratamiento de la incontinencia fecal, actualmente está bien establecida. Consiste en la estimulación de una raíz sacra, históricamente S3, mejorando así los mecanismos que regulan la continencia. La terapia consta de dos fases, una de neuromodulación provisional o PNE (percutaneal nerve evaluation), que permite evaluar la respuesta clínica a la NMS; y la segunda, en la que se procede al implante del sistema definitivo, cuando la fase provisional ha sido eficaz.
El PNE tiene una eficacia variable según las series, entre el 46% y el 92%. Presenta una tasa de falsos negativos no despreciable y no está exenta de problemas técnicos como movilización o extrusión del electrodo provisional. Por lo tanto, la respuesta al PNE puede variar según diversos factores, que son todavía objeto de estudio: el tipo de electrodo usado: monopolar o tetrapolar; la raíz utilizada: en la mayoría de estudios S3 (usada históricamente por los urólogos para la incontinencia urinaria); la proximidad y dirección del electrodo respecto al nervio sacro; la amplitud de estimulación; la integridad del plexo sacro; etc.
La raíz sacra S3 ha sido la raíz utilizada históricamente por los urólogos, por lo tanto, los primeros estudios que se realizaron en incontinencia fecal también utilizaron dicha raíz y esa tendencia se ha mantenido en el tiempo. Sin embargo, algunos grupos usan la raíz S3 o la raíz S4 en función de la respuesta durante la estimulación aguda, basados en la suposición de que no existen diferencias de eficacia entre ambas raíces. Pero no existe evidencia acerca de si estimular S4 sería suficiente para el tratamiento de la incontinencia fecal. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, estimulando una raíz medular más distal como es S4, tenemos menos territorio medular estimulado, pudiendo tener menos efectos colaterales y menos parestesias.
Para ello, hemos diseñado un estudio en el que en cada paciente estimularemos dos raíces consecutivas (una raíz S3 y una S4). El presente estudio pretende evaluar si estimular S4 es tan efectivo como estimular S3 en el tratamiento de la incontinencia fecal. Además, analizar la correlación entre la raíz con mejor respuesta intraoperatoria y la raíz elegida definitivamente para el implante, tras la evaluación clínica del PNE; así como si estimular dos raíces en la fase de prueba aumenta la eficacia del PNE.
Con nuestro estudio pudimos concluir que no existían diferencias estadísticamente significativas respecto a la eficacia de la neuromodulación sacra entre la raíz S3 o en la raíz S4. Esta eficacia parece mantenerse similar a corto y largo plazo. Que estimular una raíz más distal (S4), que suele tener menos efectos indeseados asociados, puede ser suficiente para tratar la incontinencia fecal.
Que la eficacia global del protocolo ha sido del 87,5% fue mayor que la eficacia valorada por raíces: 75%. La estimulación percutánea en dos raíces estimuladas de forma consecutiva permitió rescatar a seis pacientes que hubieran resultado ineficaces con la estimulación mono-raíz.
El dolor en la raíz S3 se presentó en el doble de pacientes que en la raíz S4. Es el efecto indeseado más frecuente y puede estar relacionado con localización del electrodo o con la programación.
Finalmente pudimos concluir que a pesar de que la estandarización de la técnica ha permitido aumentar el número de pacientes candidatas a la terapia y aumentar la eficacia global de la técnica, hacen falta futuros estudios experimentales y una evaluación de las guías de actuación. Necesitamos análisis de la eficacia según las modificaciones técnicas introducidas, y análisis comparativos de respuesta al PNE y eficacia a largo plazo para establecer conclusiones relevantes respecto a estos nuevos cambios.
