Diarrheal disease in children aged 0-59 months inmanhiça district, rural mozambique: risk factors and associated mortality

• Autores: Sozinho Acaccio
• Directores de la Tesis: Inacio Munduapege Mandomando (dir. tes.), Enrique Bassat (codir. tes.)
• Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2019
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Carmen Muñoz Almagro (presid.), Núria Casamitjana (secret.), Maria Cinta Moraleda Redecilla (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Epidemiología
    • Medicina interna
      • Enfermedades infecciosas
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: TESEO
• Resumen

  • La diarrea es una manifestación clínica que se da como consecuencia de la afectación gastrointestinal secundaria a una serie de noxas, siendo las infecciones la principal causa. La etiología subyacente de tales infecciones es muy variada y puede incluir varios microorganismos, como bacterias, virus, parásitos (entre los que se incluyen los protozoos), y helmintos. Estos patógenos generalmente se transmiten a través de la ruta fecal-oral. La diarrea es extremadamente común en países de baja renta donde las instalaciones de agua y saneamiento son deficientes e inadecuadas y donde este síndrome es una causa importante de enfermedad y muerte entre los niños.

    Las estimaciones más recientes indican que de los 5 .941 millones de niños que murieron antes de cumplir cinco años en 2015 a nivel mundial, la diarrea fue la cuarta causa de muerte, siendo responsable de 0.544 millones de muertes, o lo que es lo mismo, el 8. 9% del total de las muertes en menores de 5 años.

    Aunque las tendencias en la mortalidad infantil asociadas con la diarrea han mostrado una disminución positiva y significativa en la última década, cayendo de 0.751 millones (9.9%) de muertes en 2010 a 0.544 millones (8.9%) en 2015 a nivel mundial, esta cifra sigue siendo inaceptablemente alta, particularmente si se tiene en cuenta que la diarrea es una enfermedad fácilmente prevenible. Por lo tanto, son necesarios esfuerzos adicionales para acelerar aún más el escenario actual. Una comprensión más clara de qué factores de riesgo están asociados con la mortalidad por diarrea podría contribuir a la mejora de las estrategias preventivas y terapéuticas actuales contra la enfermedad diarreica.

    Entre los años 2007 y 2012, 7 países africanos y asiáticos participaron en el mayor estudio de investigación sobre la etiología y la epidemiología de la enfermedad diarreica en el mundo. Este estudio pivotal fue conocido como el "Global Enteric Multicenter Study" (GEMS), e incluyó cuatro centros ubicados en África Subsahariana (Mozambique, Kenia, Mali y Gambia) y tres países adicionales del sur de Asia (India, Pakistán y Bangladesh). Este fue un estudio de casos y controles diseñado de forma muy cuidadosa para investigar la carga, la etiología, la epidemiología, la microbiología, los factores de riesgo y las secuelas asociadas de la diarrea moderada a severa (MSD, de sus siglas en inglés "moderate-to-severe diarrhea") en una variedad de entornos epidemiológicos distintos donde este síndrome era altamente incidente. El centro participante en Mozambique estaba ubicado en Manhi;;a, un distrito semi-rural en la parte sur del país, donde el Centro de Investiga;;ao em Saúde de Manhi;;a (CISM; Centro de investigación en salud de Manhi;;a) realiza actividades de investigación biomédica desde el año 1996. En este distrito, y entre los meses de diciembre de 2007 y noviembre de 2012, reclutamos a niños menores de 5 años con diarrea moderada a severa (MSD) para una investigación exhaustiva, con el objetivo final de proporcionar la información necesaria (y específica para cada país) para guiar el desarrollo e implementación de futuras vacunas entéricas y otras intervenciones de salud pública que pudieran reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a enfermedades diarreicas. Algunos de los resultados de este ambicioso proyecto, y particularmente los derivados de los pacientes reclutados en Manhi;;a, en Mozambique, son el eje central de esta tesis.

    El objetivo principal de esta tesis es describir los factores de riesgo y las co­ morbilidades que contribuyen a la muerte por diarrea en niños menores de 5 años en Mozambique, un país de bajos ingresos con una alta prevalencia de enfermedades infecciosas inclu endo un alta endemicidad del virus de la inmunodeficiencia humana VIH), y altas tasas de mortalidad infantil. Para hacer eso, analizamos los factores de riesgo genéricos y específicos para las muertes por diarrea, centrándonos también en describir las interacciones entre las enfermedades diarreicas y el VIH como una de las principales causas de morbilidad en el área. Analizamos asimismo en mayor detalle el papel del rotavirus como una de las principales etiologías de diarrea infantil. Intentando responder a todas estas preguntas asociadas a la diarrea pediátrica en países de baja y media renta, esta tesis condensa el trabajo de muchos años en cuatro artículos originales, todos derivados del proyecto GEMS. De estos, dos ya están publicados en revistas biomédicas revisadas por pares, y los otros dos están en proceso de publicación. Factores de riesgo de mortalidad debida a diarrea: l. "Factores de riesgo de muerte en niños de O a 59 meses de edad con diarrea moderada a severa en el distrito de Manhi<;a, sur de Mozambique (Risk factors for death among chlldren 0-59 months of age with moderate-to-severe diarrhea in Manhi<;a district, Southern Mozambique). Publicado en: BMC Infect Dis. 15 de abril de 2019; 19 (1): 322". Este artículo describe los factores de riesgo de muerte entre los niños mozambiqueños con diarrea moderada a severa (MSD, de sus siglas en inglés), incluidos los patógenos específicos, las co-morbilidades asociadas, el estado nutricional y las características clínicas de los niños en el momento de ser reclutados. Este análisis mostró que en Mozambique, los niños infectados por Cryptosporidium (HR = 2.14, p = 0.0038) y EPEC típico (HR = 4.16, p = 0.0461), fueron los patógenos que aumentaron de forma independiente el riesgo de muerte entre aquellos con diarrea aguda. El estudio también confirmó que la malnutrición estaba asociada con un mayor riesgo de muerte (HR = 4,13, p <0,0001). Además, y con respecto a las ca­morbilidades presentes de forma concomitante al episodio diarreico agudo, la enfermedad bacteriana invasiva (EII) {HR = 6.80, p = 0.0009), las infecciones respiratorias bajas / neumonías (HR = 3.51, p <0.0001) y la infección por VIH (HR = 6,04, p = 0,0002) estaban todas asociadas con un mayor riesgo de muerte. Es importante destacar que la diarrea en niños infectados con VIH fue más grave y tardó más en resolverse que en niños no infectados. Los resultados específicos de la autopsia verbal (AV) de Mozambique mostraron que entre los 69 casos fatales documentados, la diarrea fue propuesta como la principal causa de la muerte en más de un tercio de los casos (39%; 27/69) seguido por el VIH / SIDA (29%; 20 / 69) y la sepsis (12%; 8/69).

    2. "Riesgo de muerte asociado con enfermedad diarreica pediátrica aguda en el estudio Global Enteric Multicenter Study (GEMS) (Risk of death associated with acute pediatric diarrheal illness in the Global Enteric Multicenter Study (GEMS). Enviado a Lancet Global Health (LANGLH-5-19-01115)". Este análisis multicéntrico trató de describir, usando la muestra total de participantes de los 7 países en el estudio, los factores de riesgo de muerte en niños menores de 5 años y las principales causas identificadas (a través de la autopsia verbal), asociadas con los episodios de diarrea aguda con un desenlace fatal. Algunos de los factores de riesgo evaluados aquí incluyeron determinar el papel de algún enteropatógeno específico, investigar el rol de la infección por VIH, definir las características clínicas así como el estado nutricional y otras comorbilidades durante el episodio diarreico. Este análisis mostró que entre los participantes de los 7 países donde se realizó el estudio, encontramos tres agentes patógenos que aumentaron de forma independiente el riesgo de muerte: E. coli enterotoxigénico (ST-ETEC) (HR = 1.95, p = 0.016), E.coli enteropatógena típico (EPEC típico) (HR"' 2.54, p <0.0001) y Cryptosporidium (HR = 2.25, p = 0.003), La tasa de letalidad general asociada (CFR, de sus siglas en inglés) entre los casos de MSD del GEMS fue del 2% (223/11110), significativamente mayor que la de sus respectivos controles (0.3%; 43/16369). Ser un caso de MSD, por lo tanto, tenía un riesgo (OR) de muerte de 8.16 (P <0.001). La mayoría de las muertes ocurrieron en los países participantes del África subsahariana, siendo Mozambique el país con el mayor número de muertes (59/725, CFR 8.14%), seguido de Gambia {47/1238, CFR 3.8%) y Kenia (62/1718, CFR 3.6%). Curiosamente, el riesgo general de muerte fue mayor entre los casos de MSD no disentéricos que en los casos de enfermedad disentérica (1.38% vs. 0.29%, p = 0.034). El análisis de las causas de muerte teniendo en cuenta los diagnósticos proporcionados por la autopsia verbal mostraron que casi la mitad de todas las muertes ocurridas entre los participantes de todos los sitios (n = 230) fueron atribuibles a enfermedades diarreicas (49%; 114/230), seguidas por las atribuidas al VIH / SIDA (18.3%; 42/230), las sepsis (11.3%; 26/230) y a la desnutrición grave (9.1%; 21/230).

    Microorganismos específicos causantes de diarrhea y ca-morbilidades asociadas a esta. 3. "El papel de la infección por VIH en la etiología y epidemiología de la enfermedad diarreica en niños de O a 59 meses en el distrito de Manhi<;a, Mozambique rural. (The role of HIV infection in the etiology and epidemiology of diarrheal disease among children aged O - 59 months in Manhi<;a district, Rural Mozambique). Publicado en: Int J Infect Dis. 2018 agosto; 73: 10-17". El objetivo de este artículo fue investigar el papel de la infección por VIH en la etiología, epidemiología y gravedad de la diarrea v determinar su imoacto en la mortalidad entre los niños mozambiaueños