Análisis clínico e impacto económico de la implantación de una vía clínica de recuperación intensificada en cirugía bariátrica

• Autores: Ana María Gimeno Moro
• Directores de la Tesis: V. Javier Escrig Sos (dir. tes.), Carlos L. Errando Oyonarte (codir. tes.)
• Lectura: En la Universitat Jaume I ( España ) en 2020
• Idioma: español
• Número de páginas: 273
• Tribunal Calificador de la Tesis: Manuel Romero Simó (presid.), José Manuel Laguna Sastre (secret.), Juan Vicente Llau Pitarch (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias Biomédicas y Salud por la Universidad Jaume I de Castellón
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
      • Endocrinología
    • Cirugía
      • Cirugía abdominal
      • Anestesiología
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: TDX
• Resumen
  • español

    Introducción La obesidad es una enfermedad crónica que se ha convertido en pandemia. Es una de las principales causas de muerte, se asocia a una importante repercusión psicosocial y laboral y, por tanto, tiene un importante impacto sobre los sistemas nacionales de salud (SNS).

    Su prevalencia en Europa se ha triplicado desde 1980, y la previsión es que cerca del 60 % de la población mundial pueda tener sobrepeso en 2030.

    España es uno de los países europeos con mayor prevalencia de obesidad y se estima que la obesidad supone un 7 % del coste total de su gasto sanitario, tanto en costes directos como indirectos. El coste medio de la cirugía bariátrica por grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) es de 7468 €, sin embargo es una de las intervenciones más rentables del SNS, ya que la recuperación de la inversión se consigue a los 2,5 años y el ahorro, a los 3 años.

    La Comunitat Valenciana sigue una tendencia en la prevalencia similar a la española, siendo la tercera comunidad autónoma en actividad quirúrgica bariátrica. El Departamento de Salud de Castelló asume el 7,41 % de la población de referencia para cirugía bariátrica de la Comunitat Valenciana y realizó el 12,8 % de las intervenciones realizadas hasta 2016.

    Dada la progresión de la prevalencia de la obesidad y las indicaciones de la cirugía bariátrica y metabólica, es de prever que la demanda asistencial de este proceso crezca exponencialmente, y se beneficie de la implantación de herramientas de gestión como las vías clínicas y de los programas de recuperación intensificada tras cirugía (ERAS), que se ha demostrado que mejoran los resultados clínicos y reducen los costes y la estancia hospitalaria. No obstante, estos programas en cirugía bariátrica (ERABS) aunque están teniendo amplia aceptación su aplicación dista de estar arraigada, probablemente por la falta de evidencia específica robusta, por lo que las publicaciones son todavía escasas y recientes.

    Hipótesis La implantación de una vía clínica de recuperación intensificada en cirugía de la obesidad y enfermedades relacionadas con el peso en un hospital terciario de referencia: - Mejora los resultados clínicos, respecto al tratamiento tradicional.

    - Disminuye los costes y la estancia hospitalarios, siendo coste-efectiva.

    Objetivos 1. De la primera hipótesis - Objetivo principal: Grado de adhesión al programa ERABS a los seis meses de su implantación, a través de los indicadores de evaluación de proceso.

    - Objetivo secundario: Grado de cumplimiento de los indicadores de calidad de la SECO a los seis meses de la implantación en nuestro centro.

    2. De la segunda hipótesis - Objetivo principal: Impacto económico de la implantación del programa ERABS - Objetivo secundario: Analizar comparativamente pruebas complementarias preoperatorias realizadas, destino postoperatorio de los pacientes, complicaciones perioperatorias y estancia hospitalaria; valor económico de la VCRI-COERP, y relación entre el grado de adhesión a la vía clínica y la incidencia de complicaciones, a los seis meses de su implantación.

    Metodología Tras el dictamen favorable del CEIm, se diseñó un estudio retrospectivo observacional que constaba de dos partes, análisis clínico y análisis económico.
Se revisaron datos clínicos, costes económicos y estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica tras los seis primeros meses de la implantación de la la vía clínica de recuperación intensificada en cirugía bariátrica (VCRI-COERP). Para el grupo control se seleccionó una muestra de pacientes aleatoria, consecutiva y pareada 1:1 intervenidos de COERP en un periodo anterior y tratados de manera tradicional.

    Se definieron los criterios de inclusión y exclusión para cada una de las dos partes del estudio, se describieron los dos grupos experimentales y se detallaron las variables utilizadas, el cálculo del tamaño muestral, la estadística descriptiva e inferencial y el análisis coste-efectividad.

    Resultados Los resultados muestran un elevado grado de adhesión a la VCRI-COERP (83,63 %) y de cumplimiento promedio de los indicadores de evaluación (91,6 %) a los 6 meses de su implantación, con una incidencia de complicaciones (morbilidad global) del 7 %.

    La incidencia de morbi-mortalidad en el grupo ERABS no difirió de la recomendada en los criterios de calidad de la SECO, sin embargo, la morbilidad global del grupo Tradicional resultó significativamente mayor. Del resto de complicaciones postoperatorias se advierten diferencias clínicamente importantes en la incidencia de hemorragia postoperatoria global, morbilidad inmediata y morbilidad global a favor del grupo ERABS, aunque con similar índice de gravedad en la clasificación Clavien-Dindo.

    El coste total de la intervención ERABS estuvo intensamente correlacionado con la estancia, la cual fue menor en el grupo ERABS y aumentó cuanto mayor fue el grado de gravedad inicial de la obesidad en la escala EOSS (Edmonton Obesity Staging System) y con la aparición de morbilidad. Otro factor que moduló la estancia, y por tanto el coste, fue la interacción entre la pertenencia al grupo ERABS y la morbilidad.

    En el análisis económico la intervención ERABS fue coste-efectiva, es decir, más barata y con mejores resultados clínicos, tanto en términos de morbilidad como de costes. Además redujo el riesgo de presentar morbilidad y de superar la estancia hospitalaria deseada.

    El 94 % de los pacientes del grupo ERABS alcanzaron el grado de satisfacción deseado, y ningún paciente se mostró poco o nada satisfecho con el procedimiento.

    Conclusiones Podemos afirmar que la implantación de una vía clínica de recuperación intensificada en cirugía de la obesidad y enfermedades relacionadas con el peso en un hospital terciario de referencia, mejora los resultados clínicos y es coste-efectiva respecto al tratamiento tradicional. 
A los seis meses de la implantación del programa ERABS se alcanza un alto grado de adhesión, cercano a la adhesión estricta. 
La implantación del protocolo ERABS en nuestro medio cumple con los indicadores de calidad de la SECO en cuanto a morbi- mortalidad, y reduce significativamente la incidencia de morbilidad global respecto al manejo tradicional. 
La intervención ERABS genera un impacto económico positivo (ahorro) en los costes del proceso hospitalario de la cirugía bariátrica respecto al manejo tradicional. 
La realización sistemática de pruebas preoperatorias (ETT, PFR, TC abdominal y TEGD) en el paciente candidato a cirugía bariátrica no siempre aporta valor predictivo en la aparición de complicaciones. Su individualización favorece la eficiencia. 
La elección del destino postoperatorio inmediato del paciente intervenido de cirugía bariátrica a través de la asociación de escalas y scores como herramientas para la detección del riesgo es segura y eficiente. 
La gravedad de las complicaciones perioperatorias detectadas es similar en ambos grupos.

    La implantación de un protocolo ERABS reduce la estancia hospitalaria de forma significativa respecto al manejo tradicional. 
La intervención ERABS en nuestro medio es coste-efectiva en términos de morbilidad y de estancia hospitalaria. 
El programa ERABS en nuestro medio consigue mejor relación entre el grado de adhesión y la incidencia de complicaciones respecto a la documentada en la bibliografía.

    


  • English

    The aim of this study is to demonstrate that the implementation of an intensified recovery clinical pathway in bariatric surgery (ERABS) improves clinical outcomes and is cost effective six months after implementation. We studied the degree of adherence to the ERABS program, compliance with the quality indicators of the Spanish Society for the Surgery of Obesity (SECO), the economic impact and other secondary objectives through a retrospective observational study and two study groups: ERABS (experimental) and Traditional (control), analyzing clinical, economic and stay data. The results showed a high degree of adherence to the ERABS program. The incidence of morbi-mortality did not differ from that recommended by SECO. The total cost was strongly related to the stay and morbidity. The interaction between belonging to the ERABS group and morbidity modulated the stay. The intervention was cost-effective in terms of morbidity and costs.