Competencia en cirugía vitreorretiniana: evaluación de la curva de aprendizaje de la vitrectomía mediante el análisis cusum
- Autores: Jordi Martín Avià
- Directores de la Tesis: Pere Romero Aroca (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2019
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Antoni Castro Salomó (presid.), L. Arias Barquet (secret.), J. Ignacio Vela Segarra (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad Rovira i Virgili
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
En los últimos años, las subespecializaciones han aflorado en España, aunque sin formación reglada ni reconocimiento oficial por el Ministerio de Sanidad. Respecto a la cirugía vitreorretiniana, la formación MIR depende de la disponibilidad y voluntad de los tutores de los residentes. Igualmente, la mayor parte de los oftalmólogos que se subespecializan en retina tras el MIR son autodidactas. La falta de supervisión de la curva de aprendizaje en vitrectomía genera una gran variabilidad en la formación que repercute directamente en la capacidad de trabajo y de resolución de patologías y prevención de complicaciones, que es la base de la competencia quirúrgica.
Actualmente no existe consenso en los métodos ni variables para la evaluación de la competencia quirúrgica. El método más aceptado hasta la fecha es el análisis de casos sucesivos, en el que se valora el cambio en la frecuencia de complicaciones según el tiempo de aprendizaje y la tasa de conversión a cirugía abierta.
En los últimos años, se ha extendido un sistema de análisis de suma acumulada (CUSUM, Cumulative Sum) que valora el cambio en el tiempo del porcentaje de éxito en la realización de una tarea específica. Este sistema permite establecer estándares que se deben alcanzar y acreditar competencia en la técnica aprendida.
Nuestro estudio pretende identificar las variables útiles para la creación de gráficos CUSUM, de forma que sean capaces de reconocer la consecución de la curva de aprendizaje en vitrectomía y prever un desempeño negativo de la misma.
Se realizó una revisión retrospectiva de los primeros 237 casos de vitrectomía del doctorando, realizados entre octubre de 2007 y diciembre de 2011. Se recogieron los siguientes datos: el diagnóstico principal, el tiempo de aprendizaje, la técnica quirúrgica y las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.
Se realizó un análisis de casos sucesivos. Estos se dividieron por tipo de técnica y complejidad de la cirugía que requiere cada una de las patologías, resultando en 4 grupos principales: desprendimiento de retina, redesprendimiento de retina, patología vítreomacular y hemorragia vítrea. Los casos se agruparon de forma cronológica en trimestres y se valoró la evolución de las complicaciones intra y postoperatorias en el tiempo. La tasa de reconversión a cirugía abierta no es medible en la vitrectomía dado que toda vitrectomía es cirugía endoscópica, pero se consideró la tasa de adaptación de cirugía con menor calibre como un signo subjetivo de un mayor control de la vitrectomía por parte del cirujano.
Por otro lado, se generaron las curvas CUSUM. A partir de los sistemas de evaluación más aceptados de la vitrectomía a nivel internacional, se identificaron 11 complicaciones quirúrgicas como variables cuya ausencia representan distintas fases de adquisición de la cirugía vítreorretiniana. De entre ellas, se seleccionaron cinco que tenían una incidencia suficientemente elevada para poder ser analizadas en el número de casos intervenidos en el período descrito: retinotomía, hipertensión e hipotonía postoperatorias, catarata secundaria y redesprendimiento de retina.
Para cada una de las variables se definió el estándar que se debe alcanzar en función de las incidencias descritas en auditorías nacionales del Reino Unido y de Estados Unidos. Cada uno de los casos se registró en la gráfica CUSUM creando una curva ascendente como indicativa de mal desepeño, o descendiente como indicación de una buena ejecución quirúrgica.
El análisis de casos sucesivos de las complicaciones intra y postoperatorias confirma un aumento de las complicaciones en los primeros trimestres debido al malfuncionamiento de un equipo quirúrgico. Por otro lado, la valoración del cambio hacia cirugía de menor calibre muestra la aparición de una falsa sensación de seguridad del cirujano, que puede llevarle a asumir más riesgos intraoperatorios o casos más complejos, pudiendo ser causa de un aumento en las complicaciones en los trimestres sucesivos.
A pesar de ello, el análisis de casos sucesivos a través de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias demuestra ser un sistema subjetivo, tardío y poco preciso.
El sistema CUSUM es capaz de detectar el momento en el que la curva de aprendizaje de la vitrectomía es adquirida. La división en distintas fases de la cirugía y su análisis mediante gráficas independientes confirman la diferente velocidad de adquisición de cada etapa quirúrgica. Así pues, es necesario la consecución de la curva CUSUM de cada variable para poder determinar que la curva de aprendizaje de la vitrectomía se ha adquirido.
Por otro lado, las curvas CUSUM demuestran la capacidad de detectar una tendencia negativa en la consecución de la curva de aprendizaje, coincidente con los picos de complicaciones del análisis de casos sucesivos.
La variable referente a la catarata postoperatoria obtiene resultados tardíos y limitados a algunos pacientes, por lo que se desaconseja su utilización como parte de la curva de aprendizaje de la vitrectomía.
En conclusión, el análisis CUSUM de las variables retinotomía, hipertensión ocular, hipotonía y fracaso de la cirugía del desprendimiento de retina regmatógeno primario, se define como un sistema objetivo, prospectivo, sencillo y rápido para el análisis de la curva de aprendizaje de la vitrectomía.
