Resumen de Infecciones asociadas al uso de drenaje ventricular externo en pacientes con patología cerebral hemorrágica espontánea
La cateterización ventricular externa se ha configurado en la actualidad como una de las técnicas neuroquirúrgicas más habituales. Una de las complicaciones más frecuentes asociadas a la misma es la infección, siendo la ventriculitis la más grave. La infección ventricular asociada a DVE (IRDVE) es un proceso inflamatorio del sistema ventricular y del espacio subaracnoideo, causado por agentes infecciosos que no estaban presentes antes de la inserción de DVE. Hipótesis y Objetivos: En nuestro estudio se establecieron la hipótesis que el tiempo de mantenimiento del DVE, es factor de riesgo de IRDVE y los siguientes objetivos: 1-Cuantificar la tasa real de infección en relación al uso y permanencia del DVE; 2-Analizar los factores de riesgo de desarrollar infección; 3-Evaluar el impacto de la infección en la evolución del paciente; 4-Valorar el manejo de las diferentes formas de IRDVE, 5-Valorar la indicación del recambio programado del DVE. 6-Analizar si la terapia antibiótica intraventricular es suficiente en las IRDVE por CGP. Material y Métodos: Estudio prospectivo, descriptivo y observacional. Aunque la recogida de datos fue prospectiva, es preciso remarcar que a partir del año 2002, después de la publicación de Lozier et al. que supuso, a nuestro entender, un avance importante en la clasificación de los episodios infecciosos asociados al drenaje ventricular externo, adaptamos nuestros diagnósticos a dicha clasificación incluyendo los pacientes estudiados previamente. Se evaluaron todos aquellos los pacientes adultos (mayores de 18 ños) con hemorragia aguda intracraneal (subaracnoidea o intraparenquimatosa) espontánea, no traumática, ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario Vall d'Hebrón de Barcelona, que precisaron la colocación de un DVE en el curso de su ingreso en UCI durante el período de tiempo comprendido entre Enero de 1997 y junio de 2005. La indicación de inserción de un DVE en los pacientes estudiados fue la presencia de hidrocefalia en la tomografía computarizada (TC) craneal, acompañada de sintomatología clínica. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica perinserción del DVE. La extracción de muestras de LCR para su estudio microbiológico o bioquímico era indicada por su médico responsable sólo cuando existía algún signo clínico o analítico o cambios en el aspecto del LCR que hiciera sospechar la infección del sistema y no de forma periódica o programada. En todas las muestras de LCR obtenidas se realizó un análisis bioquímico (glucosa y proteínas); un estudio citológico cuantitativo (con recuento del número total de leucocitos y hematíes), y cualitativo (con la obtención del porcentaje de neutrófilos y linfocitos) y un estudio bacteriológico (tinción de Gram y cultivo). La permanencia del DVE estuvo determinada por el curso clínico del paciente. No se realizaba cambio profiláctico del DVE. La indicación del reemplazo del catéter correspondía al médico responsable del paciente. Los criterios diagnósticos utilizados para definir la IRDVE se basaro nen la clasificación Lozier et al. (Nuerosurgery 2002 51:170-182) pero con unas consideraciones diagnósticas adicionales según criterio propio, dado que como Lozier se basaba en los cambios progresivos de los parámetros citoquímicos del LCR para el diagnóstico de infección, para poder valorar los resultados de las determinaciones únicas, fue preciso establecer unos valores concretos a partir de los cuales se considerará una bioquímica o celularidad del LCR patológica. Para ello se recurrió a los valores de glucosa, proteínas y de recuento celular (hematíes y leucocitos) en el LCR considerados y establecidos como normales y patológicos por la literario al respecto, aplicando correcciones en la proteinorraquia y la leucorraquia halladas en el LCR frente a la presencia de sangre y en la glucorraquia hallado en el LCR en función de la glucemia. Resultados: Se analizaron 250 pacientes (114 H / 136 M), edad media 54'3 ± 15'2 años (16-81), 158 pacientes presentaban HSA y 92 hemorragia intraparenquimatosa. 75% de los pacientes presentaban sangre intraventricular asociada. APACHE II medio 16'3 puntos 9'2. Glasgow medio ingreso en UCI 9'6 puntos 4'2 (3-15). Se insertaron un total de 359 DVE de los cuales 159 eran catéteres simples y 200 catéteres Camino. 68% pacientes llevaron un solo DVE; 24% dos y el 8% precisaron tres o más. El tiempo medio de cateterización ventricular por paciente fue de 20'3 ± 16'3 días (1-133). Un 33% de los pacientes evaluados presentaron algún episodio de IRDVE. Se identificaron un total de 96 episodios. Se identificaron 23 contaminaciones, 13 colonizaciones, 24 infecciones ventriculares probables, 29 infecciones ventriculares y 7 ventriculitis. Se constató que la probabilidad de aparición de infección ventricular aumenta signicativamente en el tiempo, pero sólo hasta el séptimo día de cateterización, estabilizándose posteriormente. La aplicación de unas categorías diagnósticas de IRDVE bien definidas en una población homogénea, permitió cuantificar las tasas de infección, evidenciadno que sólo la mitad de los episodios correspondía a infecciones, siendo el resto contaminaciones y colonizaciones. La valoración de la pleocitosis y de las proteínas del LCR contribuyó al diagnóstico diferencial entre colonización e infección. Tal como sucede con otras infecciones relacionadas con dispositivos, el cálculo de las tasas muestra una importante variación si se utiliza el número de pacientes expuestos o el número de días de uso del dispositivo. Otros factores de riesgo identificados fueron: la HSA, la cateterización ventricular múltiple y la infección concomitante en otra localización. Las infecciones ventriculares confirmadas que se trataron exclusivamente con antibiótico intraventricular, evolucionaron favorablemente. La administración intraventricular de antibiótico se acompañó de toxicidad manifiesta. Más de la mitad de los episodios de infección ventricular confirmada que curaron, lo hicieron sin retirada ni recambio del DVE. El recambio del catéter ventricular es una opción terapéutica, pero nuestros datos sugieren que este procedimiento no está justificado de forma sistemática. En general, las infecciones ventriculares cursaron sin sintomatología neurológica grave. Se resolvieron rápidamente, incluso sólo con tratamiento antibiótico ventricular. Los pacientes con infección ventricular presentaron cateterización ventricular más prolongada, implantación de válvula V-P definitiva más frecuentemente, así como estancias en UCI y hospitalaria superiores al resto de los pacientes. Sin embargo, la infección ventricular no ha condicionado mayor morbilidad neurológica ni mayor mortalidad.
