Estudio de los tests de sensibilidad al contraste y tomografía de coherencia óptica en pacientes diabéticos
- Autores: Teresa María Lupión Durán
- Directores de la Tesis: Luis Gálvez Alcaraz (dir. tes.), José Manuel García Campos (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Málaga ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Pedro Valdivielso Felices (presid.), Ignacio Montero de Espinosa Escoriaza (secret.), C. Cabarga-Nozal (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: RIUMA
- Resumen
Una de las causas más frecuentes de ceguera en el mundo occidental es la retinopatía diabética. Hasta hace unos años, la retinopatía se había definido basándose en lesiones clínicamente demostrables, todas ellas de naturaleza vascular como los microaneurismas o las oclusiones vasculares, por lo que se asumía que se trataba únicamente de una enfermedad microvascular. Sin embargo, la diabetes también daña las células no vasculares de la retina, procurando la pérdida de células ganglionares, horizontales, amacrinas y fotorreceptores, dando así idea de la neuropatía que también subyace en la patogénesis de la diabetes. Estos cambios, junto con las complicaciones microangiopáticas descritas, se reflejan en la clínica en la alteración de la percepción del contraste y de la visión cromática, anomalías electrorretinográficas y de la microperimetría, todo lo cual supone un deterioro progresivo de la función visual.
En la actualidad existe gran controversia sobre el origen de la retinopatía diabética: ¿Qué fue antes, la neurodegeneración o la microangiopatía retinianas? ¿Quién precede a quién? Los estudios a favor de la teoría vascular encuentran una disminución de la CFNR y/o de la capa de CGG de la retina en pacientes diabéticos con retinopatía diabética ya establecida, eliminando así la posibilidad de que la alteración neurosensorial retiniana dé origen con el tiempo a los cambios vasculares propios de esta retinopatía. Además, la ausencia de perfusión microvascular de la CFNR (a causa de la vasculopatía que caracteriza a la retinopatía diabética) provoca su defecto debido a la isquemia, lo que clínicamente aparece como un exudado algodonoso. Por otra parte, la teoría neurodegenerativa sitúa en la apoptosis aumentada de las CGG de la retina propia de la diabetes la causa de inicio de la retinopatía diabética. De esta forma, la alteración del espesor de la capa de CGG, así como de la CFNR, precedería al establecimiento de los cambios vasculares retinianos y estaría presente en pacientes diabéticos con y sin retinopatía diabética clínicamente objetivable. La neurodegeneración participaría, así, en los cambios precoces microvasculares de la retinopatía diabética, tales como la rotura de la barrera hematorretiniana o la alteración del acoplamiento neurovascular. Finalmente, de un modo u otro, la disminución del espesor de la CFNR y/o de la capa de CGG de la retina puede procurar un menor grosor retiniano a expensas de las capas internas, fácilmente objetivado mediante OCT, con algoritmos de segmentación capaces de separar ambas capas.
La medición de la CNFR es un buen modo de evaluación del nervio óptico, al estar este compuesto por los axones desmielinizados de las CGG de la retina. Sin embargo, dado el mayor grosor de los cuerpos de las CGG retinianas en relación al diámetro de los axones de la CFNR, la medición de la capa de CGG supone un valor más sensible en la evaluación de la neurodegeneración retiniana. En los pacientes diabéticos, los estudios han encontrado de forma casi constante una disminución del grosor de la CFNR medida por polarimetría o empleando OCT, en numerosas ocasiones, como se apuntó, previa al desarrollo de retinopatía; numerosas investigaciones, adicionalmente, han encontrado una correlación entre dicha disminución y el incremento en severidad de la retinopatía diabética en caso de estar presente. De forma casi paralela, la disfunción del transporte axonal retrógrado de las CGG retinianas (enanas y parasol), entre otras alteraciones, provoca la muerte (por apoptosis principalmente) de algunas de ellas con la consiguiente reducción del espesor de dicha capa, dando lugar a un mal funcionamiento visual. No obstante, no siempre existe correlación lineal entre la disminución de CGG retinianas y del espesor de la CFNR porque los cuerpos y los axones de las células ganglionares no tienen los mismos requerimientos metabólicos. La disminución de ambas capas no está influida por el grado de RD según los resultados de algunos estudios, que han encontrado mayor vinculación de los parámetros tomográficos con la presencia de polineuropatía diabética periférica que con la microvasculopatía retiniana.
La SC proporciona información psicofísica sobre la función visual, detectando procesos mórbidos sutiles o subclínicos como la RD antes de que sean clínicamente objetivable, capacidad de la que carece la AV, con la cual se ha encontrado relación lineal de forma inconstante en los estudios, hallando mayoritariamente una independencia de sus valores, es decir, una disminución de SC en presencia de AV conservada. Por ello, la SC es más sensible en la detección de alteraciones visuales que la AV. En general, se ha hallado una disminución de la SC en pacientes diabéticos, con diferencias entre los estudios según si el decremento de la SC se relacionaba o no con la presencia y/o grado de retinopatía diabética comparando con los controles sanos. En referencia a la correlación con espesores de CFNR o de capa de CGG retinianas, se ha descrito la relación de la SC con la capa de CGG de la retina en el sentido de que la disminución de la segunda produce cambios en la función visual entre los cuales se encuentra la alteración de la SC.
En presencia de EMD, los distintos estudios han encontrado en general una correlación negativa significativa aunque variable entre la AV (disminuido) y el espesor macular (aumentado). Asimismo, la presencia de EMD se ha asociado generalmente a un aumento de la CFNR y a una disminución en los valores de SC por la alteración neurosensorial retiniana.
Algunas publicaciones han investigado la influencia de la hemoglobina glicosilada estable sobre el adelgazamiento de las capas neurorretinianas, la sensibilidad al contraste o la agudeza visual. Dosso et al. no observaron una relación significativa entre la hemoglobina glicosilada y la pérdida de sensibilidad al contraste en pacientes diabéticos; Misra et al., por el contrario, admiten dicha relación. Asimismo, Di Leo et al. también la encontraron, pero sólo en determinadas frecuencias espaciales en diabéticos tipo 1. Ciertos estudios han obtenido asociación significativa de la hemoglobina glicosilada con la disminución de la CFNR en pacientes diabéticos, aunque Chihara et al. no encontraron causalidad en un análisis multivariante. Tampoco fue factor significativo del decremento de la capa de CGG retiniana en el estudio de Srinivasan et al. Algunos estudios han arrojado relaciones significativas entre el espesor macular y la hemoglobina glicosilada, incluso en diabéticos con edema macular.
El tiempo de evolución de la diabetes parece tener una relación inversamente proporcional con el espesor macular según algunos estudios; sin embargo son muy pocas las investigaciones sobre la relación entre este parámetro y la sensibilidad al contraste o la alteración del espesor de la capa de CGG de la retina.
HIPÓTESIS Existen cambios anatómicos y funcionales entre los pacientes no diabéticos y diabéticos (y dentro de ellos, entre los que presentan retinopatía diabética y los que no) que pueden ser objetivados mediante mediciones con tomografía de coherencia óptica y tests de sensibilidad al contraste. De ser comprobados, tales resultados pueden conducir a un cambio en el manejo diagnóstico de los pacientes diabéticos con riesgo de desarrollar retinopatía diabética.
OBJETIVOS 1- Describir los resultados de los tests de sensibilidad al contraste y agudeza visual de alto y bajo contraste, así como de los parámetros de estudio de la OCT, en pacientes no diabéticos y diabéticos con y sin retinopatía diabética, con y sin EMCS.
2- Comparar dichos resultados entre los grupos de estudio.
3- Conocer la calidad visual de los grupos de estudio.
4- Investigar la relación entre los resultados de los tests de sensibilidad al contraste y agudeza visual de alto y bajo contraste y el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina en los grupos de estudio.
MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes diabéticos tipos I y II, con o sin retinopatía diabética, sin otras comorbilidades oculares y pacientes no diabéticos sin ninguna patología ocular, ambos grupos del Hospital Regional Universitario de Málaga. Cuatro grupos de estudio: a) no diabéticos; b) diabéticos sin retinopatía diabética; c) diabéticos con retinopatía diabética sin edema macular clínicamente significativo; d) diabéticos con retinopatía diabética con edema macular clínicamente significativo. Variables del estudio: ETDRS, Sloan 5-2.5-1.25%, Pellí-Robson, OCT (espesor macular, espesor de capa de fibras nerviosas de la retina, espesor de capa de células ganglionares).
Estadística El estudio de las posibles diferencias en el conjunto de variables dependientes entre los cuatro grupos de estudio: no diabéticos, diabéticos, diabéticos con RD y diabéticos con RD y EMCS, se llevará a cabo mediante el uso del test del análisis de la varianza de un factor (ANOVA).
Con objeto de evitar el posible efecto que, sobre cada variable dependiente, pudieran tener la edad, el sexo y los años de evolución de la diabetes del paciente (esto último en los grupos 2-3-4), en cada uno de ellos se introducirá dicho parámetro como covariable con intención de corregir dicho efecto. En aquellas variables que el ANOVA arroje resultados significativos, se utilizará el test de Bonferroni, como test de comparaciones múltiples, para determinar entre qué grupos existe diferencia significativa.
Se utilizarán los estadísticos descriptivos de centralización, dispersión y posición habituales, por grupo de estudio, para la valoración cuantitativa de los resultados.
Se considerará diferencia significativa cuando el nivel de significación obtenido en el contraste sea inferior al 5% (p<0,05) El análisis de la posible relación entre los parámetros de estudio se llevará a cabo mediante el cálculo de los coeficientes de correlación.
Se utilizará el paquete estadístico SPSS V24.0 para la realización del análisis estadístico. Diseño experimental El estudio se divide en tres partes principales: PARTE 1 Estudio descriptivo de todos los parámetros investigados en los cuatro grupos de estudio por separado.
PARTE 2 Estudio comparativo de los resultados de los parámetros investigados entre los grupos de pacientes 1 (control) y 2, 1 y 3, 1y 4, 2 y 3, 2 y 4 y 3 y 4. PARTE 3 Estudio de la relación entre el espesor de la capa de fibras nerviosas y de la capa de células ganglionares de la retina y los tests de contraste de forma independiente en los grupos 1, 2 3 y 4.
Aspectos éticos Esta investigación se realizará: - En condiciones de respeto a los derechos fundamentales de la persona y a los postulados éticos que afectan a la investigación biomédica con seres humanos, siguiéndose a estos efectos las recomendaciones internacionales recogidas en la declaración de Helsinki, y sus revisiones posteriores. - Atendiendo a las directrices de las Normas de Buenas Prácticas Clínicas, los sujetos serán debidamente informados de todos aquellos detalles concernientes a su participación en el estudio y darán libremente su consentimiento por escrito. - La información obtenida en el presente estudio será confidencial. Igualmente, se respetará la confidencialidad de la identidad de los voluntarios cuando los datos obtenidos en este estudio sean publicados.
- El tratamiento de los datos de carácter personal se realizará de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1 999 de 13 de Diciembre sobre protección de datos de carácter personal.
CONCLUSIONES 1.- Los tests de agudeza visual de más alto contraste podrían utilizarse como elementos discriminatorios de la presencia o ausencia de retinopatía diabética.
2.- La sensibilidad al contraste se ve afectada en la diabetes mellitus de forma independiente a la alteración de los grosores retinianos y al desarrollo de retinopatía diabética, siendo más sensible que la agudeza visual a la hiperglucemia.
3.- La agudeza visual de alto y bajo contraste y la sensibilidad al contraste pueden discriminar la presencia de edema macular clínicamente significativo en los pacientes diabéticos.
4.- Existe una disociación en la diabetes entre la sensibilidad al contraste y los grosores macular y de las capas de células ganglionares y de fibras nerviosas de la retina.
5.- Las capas de fibras nerviosas y de células ganglionares de la retina tienden a mantener un paralelismo en su alteración en el grupo de pacientes diabéticos.
6.- La agudeza visual y la sensibilidad al contraste son funciones visuales independientes en los pacientes diabéticos.
7.- En estadíos prerretinopáticos, se produce un incremento del grosor de las capas neuronales internas de la retina.
