Resumen de Nuevos aspectos pronósticos y terapéuticos de la cardiopatía isquémica en pacientes diabéticos
Desde el punto de vista epidemiológico, la importancia del problema de la cardiopatía isquémica en nuestro entono es de primera magnitud por frecuencia, consumo de recursos y mortalidad, tanto en su fase aguda (los llamados síndromes coronarios agudos), como en la cardiopatía isquémica crónica (la angina de esfuerzo estable y los pacientes con antecedentes de síndrome coronario agudo pasada la fase aguda).
La cardiopatía isquémica está causada por la estenosis de una o múltiples arterias coronarias, generalmente por placas de ateroma, que restringen el flujo sanguíneo y reducen el suministro de O2 al corazón. Produce una morbi-mortalidad importante.
La intervención coronaria percutánea mejora los resultados de pacientes con síndrome coronario agudo. Sin embargo, en pacientes con angina estable actualmente persiste la controversia del beneficio de la revascularización percutánea comparado con el tratamiento médico como estrategia de manejo inicial.
La angina se asocia con deterioro de la calidad de vida, reducción de la resistencia física, depresión y recurrencia de hospitalizaciones y consultas ambulatorias. La revascularización es más efectiva para el alivio de los síntomas anginosos, reducir el uso de fármacos anti anginosos y mejorar la capacidad de ejercicio comparado con el tratamiento médico solo.
El potencial beneficio en ambos tipos de pacientes en muchos casos depende de la presencia y la extensión de isquemia miocárdica. La intervención coronaria percutánea sobre lesiones coronarias no isquémicas no es beneficioso y puede aumentar las complicaciones.
Actualmente se encuentra en discusión si es necesario realizar revascularización completa en pacientes con enfermedad multivaso. Los pacientes con enfermedad multivaso pueden ser revascularizados mediante cirugía coronaria o de forma percutánea.
Hoy día se sabe muy poco sobre las ventajas clínicas de las distintas estrategias terapéuticas en el manejo de la enfermedad coronaria de vaso pequeño, entendiendo por vaso pequeño la arteria coronaria menor de 2.75mm de diámetro y menos aún si nos referimos a ramas secundarias de arterias epicárdicas mayores.
Nuestro estudio revela que hay una mayor tasa de eventos combinados en el grupo de pacientes con diabetes mellitus en los que se realizó tratamiento percutáneo.
La edad avanzada, la presencia de hipertensión arterial, arteriopatía periférica, enfermedad coronaria, historial de tabaquismo y diabetes mellitus se han identificado como predictores de deterioro cognitivo postoperatorio (la prevalencia de la diabetes mellitus en la población española es cercana al 6%, y aumenta con la edad y la obesidad). Sin embargo, la presencia de insuficiencia cardíaca antes de la cirugía no ha sido previamente identificado como un factor de riesgo, aunque se ha relacionado con el deterioro cognitivo vascular. Los hallazgos de nuestro estudio respaldan la hipótesis de que el alto riesgo cardiovascular de los pacientes programados para cirugía cardíaca aumentaría el riesgo de deterioro cognitivo postoperatorio debido a factores relacionados con la cirugía, que favorecen la persistencia y el empeoramiento del deterioro cognitivo después del primer mes. Todos estos factores en conjunto alterarían globalmente la perfusión cerebral, explicando los deterioros en varios dominios cognitivos. Este es uno de los pocos estudios que ha explorado la patogenia y los factores de riesgo del deterioro cognitivo postoperatorio a largo plazo, especialmente en relación con variables no relacionadas con elprocedimiento.
El tejido adiposo epicárdico participa en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca. La expresión adecuada de genes termogénicos se ha demostrado como posibles factores de protección contra la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, lo que sugiere una pérdida de epicardio funcional. Los genes termogénicos podrían presentar una nueva diana terapéutica futura en la insuficiencia cardíaca.
A pesar de las mejoras en la terapia, la insuficiencia cardíaca sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, que afecta a más de 37 millones de personas en todo el mundo y que confiere una carga sustancial para el sistema de salud. Se ha demostrado que la insuficiencia cardíaca se asocia con un estado proinflamatorio, principalmente a través de un aumento proinflamatorio de adipocinas y una disminución de las adipocinas antiinflamatorias, regulado por la expresión termogénica de genes.
En los últimos años, se ha demostrado que el tejido adiposo epicárdico desempeña un papel relevante en la fisiopatalogía de la cardiopatía isquémica. El tejido adiposo epicárdico se encuentra entre el miocardio y la capa serosa del pericardio, y muy cerca de las arterias coronarias. Se sabe que el espesor del tejido adiposo epicárdico es un indicador de riesgo cardiovascular.
En condiciones fisiológicas, el tejido adiposo epicárdico participa en la protección del miocardio y el vaso coronario, manteniendo el equilibrio energético. Sin embargo, el tejido adiposo epicárdico disfuncional ha sido implicado en la progresión y el curso más agresivo de la enfermedad isquémica del corazón. Una de estas condiciones patológicas que podría alterar la funcionalidad normal del tejido adiposo epicárdico es la presencia de diabetes mellitus tipo 2. El tejido adiposo epicárdico alterado puede producir localmente especies de O2 reactivas, citocinas y quimiocinas que pueden crear un ambiente tóxico y proinflamatorio local. La infamación del tejido adiposo epicárdico se ha relacionado con la fisiopatología de la enfermedad isquémica del corazón, que puede reflejarse en una mayor infiltración de macrófagos CD68. En este sentido, el tejido adiposo epicárdico muestra una alta infiltración de leucocitos, específicamente linfocitos T, macrófagos y citocinas inflamatorias.
Sabemos que el estrés oxidativo juega un papel importante en la génesis de la diabetes mellitus tipo 2. El aumento en el estrés oxidativo sistémico parece ser un mecanismo importante que conduce al aumento de la perioxidación lipídica y la modificación oxidativa del LDL. Las lipoproteínas oxidadas de baja densidad desempeñan un papel importante en la formación y desarrollo de placas ateroscleróticas y se han asociado con la mayoría de los factores de riesgo proaterogénicos, incluida la obesidad, la dislipemia, el síndrome metabólico y la diabetes mellitus tipo 2. Las lipoproteínas oxidadas de baja densidad se eliminan principalmente de la circulación por una familia de receptores unidos a la membrana, llamados receptores Scavenger. La expresión de estos receptores depende en gran medida del tipo de célula y de la activación celular, por lo tanto, la captación y el efecto posterior de las lipoproteínas oxidadas de baja densidad pueden ser diferentes. La presencia de estos receptores en el tejido adiposo podría deberse principalmente a la presencia de receptores Scavenger en los macrófagos. Sin embargo, varios estudios han demostrado su presencia en los adipocitos, lo que podría desempeñar un papel en el metabolismo de las lipoproteínas circulantes, incluidas las lipoproteínas oxidadas de baja densidad.
Uno de los objetivos de nuestro estudio fue evaluar la expresión de diferentes receptores Scavenger y la medida de infiltración de macrófagos en tejido adiposo epicárdico en pacientes con enfermedad isquémica del corazón, estratificando por estado de diabetes mellitus tipo 2. Hipotetizamos que la expresión de ARNm de receptores Scavenger y la infiltración de macrófagos en tejido adiposo epicárdico sería diferente según la presencia de diabetes mellitus tipo 2, desempeñando un papel importante en la fisiopatología de la cardiopatía isquémica.
También evaluamos la posible asociación entre la expresión de receptores Scavenger y variables clínicas y bioquímicas.
Alrededor del 25% de los pacientes afectados de enfermedad coronaria tienen diabetes mellitus. Tanto los estados prediabéticos como la diabetes mellitus se asocian a una enfermedad arteriosclerótica temprana, extensa y especialmente agresiva. La diabetes mellitus elimina el efecto protector del ciclo hormonal menstrual y presenta un efecto sinérgico con el resto de los factores de riesgo cardiovascular. Los objetivos de la prevención primaria en los pacientes diabéticos serán los mismos que en aquellos no diabéticos que ya han sufrido un infarto de miocardio. Es especialmente importante aconsejar sobre hábitos de vida saludable, realizar un control estricto de la glucemia y de los factores de riesgo asociados, en particular de la hipertensión.
Los pacientes con diabetes tipo 2 son ingresados con frecuencia en plantas de cirugía y medicina, con tasas de ingreso que son entre 2 a 6 veces más altas que las de los pacientes sin diabetes. La diabetes mellitus tipo 2 también se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas y una mayor incidencia de infecciones, complicaciones y muertes en el hospital.
Las guías clínicas recomiendan el tratamiento con regímenes de insulina multidosis para pacientes hospitalizados no críticos con diabetes mellitus tipo 2. El uso de un régimen de bolo basal subcutáneo, que implica la administración de una dosis basal diaria de insulina en insulina de acción rápida antes de las comidas, ha mejorado el control glucémico y reduce el riesgo de complicaciones en el entorno hospitalario. Sin embargo, este régimen, establecido como parte de la práctica clínica habitual, es limitado debido a su implementación intensiva en tiempo y mano de obra y la incomodidad del paciente asociada con la necesidad de varias inyecciones subcutáneas de insulina y pruebas de glucemia basal. Además, la terapia basal-bolo se ha relacionado con un mayor riesgo de hipoglucemia clínicamente importante.
