Resumen de Eployment of integrated care services for chronic patients supported by information and communication technologies (ics-ict). The nexes project
ntroducción.
La Asamblea General de las Naciones Unidas organizó en el año 2011 una reunión para analizar el impacto social de las enfermedades no transmisibles (ENT) destacando la magnitud de los desafíos que enfrentan los sistemas de salud en todo el mundo debido a la epidemia de enfermedades crónicas (EC). Es ampliamente aceptado que las enfermedades no transmisibles representan el 77% del coste total en salud y provocan una alta discapacidad y mortalidad. Las cinco principales enfermedades crónicas no transmisibles son las enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, diabetes y trastornos mentales.
Un nuevo modelo de atención a la cronicidad ¿Chronic Care model¿ fue propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace más de una década con el fin de hacer frente a los desafíos impuestos por la epidemia de enfermedades crónicas. Este modelo es ampliamente aceptado como un marco conceptual, siendo los servicios de atención integrada (SAI) uno de los principales componentes. Sin embargo su implementación en la práctica asistencial implica una profunda reorganización de la asistencia sanitaria. Se conoce que las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) están reconocidas como facilitadoras de los SAI.
La presente tesis doctoral se centra en los diferentes estudios clínicos realizados durante el proyecto europeo NEXES (Apoyo a la Vida Independiente y saludable para los pacientes crónicos y ancianos) entre 2008-2013. NEXES fue concebido con el fin de desarrollar los aspectos prácticos del modelo de crónicos propuesto por la OMS, utilizando las TICs como soporte a la implementación.
Los cuatro SAI evaluados en NEXES fueron escogidos debido a su potencial para cubrir todo el proceso de la cronicidad, independientemente de su gravedad. Los servicios incluyen: Salud y Rehabilitación (S&R); Mejora de la atención a pacientes frágiles (PF); Hospitalización a domicilio y alta rápida (HH/AR); y soporte para el diagnóstico a distancia en Atención Primaria (Soporte).
El despliegue de estos servicios se realizó en tres lugares heterogéneos: Barcelona (Cataluña), Trondheim (Noruega) y Atenas (Grecia), utilizando un enfoque pragmático orientado hacia la Eficacia comparativa de Investigación (CER). La heterogeneidad de los tres lugares genera un aumento de la complejidad en la implementación del proyecto pero enriquece el potencial de generalización de los resultados NEXES a nivel europeo.
La hipótesis central de la presente tesis doctoral es que el despliegue de un conjunto de SAI-TIC puede promover cambios en el modelo asistencial actual, una mejora en la atención a los pacientes con un coste controlado. Esto se consigue mediante la transferencia de la complejidad desde el ámbito hospitalario a la comunidad. La tesis se estructura en 5 objetivos específicos:
¿Objetivo 1. Análisis del impacto de las enfermedades crónicas en los ingresos hospitalarios El primer estudio "The burden of chronic disorders on hospital admissions prompts the need for new modalities of care: A cross-sectional analysis in a tertiary hospital" evaluó la prevalencia de las enfermedades crónicas en las altas hospitalarias y su impacto en los ingresos no planificados durante 1 año (2004). El estudio demostró un marcado impacto de las enfermedades no transmisibles en los ingresos hospitalarios de un hospital de tercer nivel; en el 38% de los pacientes el diagnóstico primario de ingreso fue una condición crónica y el cincuenta y ocho por ciento de los pacientes presentaron al menos una enfermedad crónica. Las enfermedades crónicas más prevalentes coincidieron con las que la OMS, considera como prioritarias para implantar nuevos modelos asistenciales (cáncer, enfermedades cardiovasculares, EPOC y diabetes). Por otra parte, se identificó un subconjunto de ~ 9% de los pacientes de edad avanzada con un alto número de comorbilidades que mostraron un riesgo aproximadamente del 30% más alto de hospitalización (cáncer, enfermedad cardíaca, EPOC y cirrosis hepática). La comorbilidad juega un papel importante en los ingresos hospitalarios no planificados especialmente en aquellos pacientes reingresadores. Co-morbilidad (y fragilidad asociada) se deben tener en cuenta en el desarrollo de programas transicionales al alta hospitalaria.
¿Objetivo 2. Evaluar la implantación en la práctica asistencial de un programa de prevención de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC frágiles liderado por Atención Primaria El objetivo principal del manuscrito 2 "Effectiveness of Integrated Care in Frail COPD patients: A randomized control trial", fue evaluar el impacto en la prevención de ingresos hospitalarios en pacientes reingresadores, liderado por los equipos de atención primaria. El estudio demostró las limitaciones de los estudios controlados en la generalización de los resultados. En este caso, los resultados de un piloto anterior, lo que reducía drásticamente la tasa de ingresos hospitalarios en pacientes frágiles con historia de alto número de hospitalizaciones, no se ha podido extrapolar cuando se transfiere dicha actividad desde el hospital a los equipos de atención primaria como parte de la actividad asistencial. Sin embargo, el principal hallazgo del manuscrito ha sido la identificación de dos aspectos importantes a tener presente para futuros despliegues: i) la preparación de los equipos comunitarios para la atención de estos pacientes dentro de un modelo integrado; y, ii) la identificación de criterios de riesgo para la evaluación y estratificación para mejorar los resultados con una atención compartida en la comunidad (profesionales especializados - atención primaria).
¿Objetivo 3. El Servicio de Hospitalización a Domicilio en la práctica asistencial El estudio "Deployment of Home Hospitalization and Early Discharge as an Integrated Care Service: a pragmático assessment" ha demostrado seguridad, eficacia clínica y con un ahorro de costes. Por otra parte, el estudio ha demostrado un alto potencial para la generación de sinergias con otros SAI especialmente durante las transiciones (hospital-domicilio). También analiza las barreras para la adopción y el potencial de transferibilidad de HD/AR.
¿Objetivo 4. Estrategias para el despliegue de los servicios de atención integrada en los diferentes modelos de salud El cuarto manuscrito "Lessons learnt from the deployment of Integrated Care Services for Chronic Patients in the NEXES project: Barriers and site strategies" analiza todo el proyecto NEXES considerando los resultados generados en los tres lugares: Barcelona, Atenas y Trondheim. El trabajo hace un análisis sistemático de los factores que modulan los resultados en su implementación. Por otra parte, se ha realizado un análisis completo de las posibilidades de generalización de los resultados a nivel europeo. El documento explica paso a paso todo el proceso de implementación del programa de paciente frágil con un alto riesgo de ingreso, a nivel asistencial en Barcelona y su aprendizaje y evolución durante los años.
Destacar la identificación de grupos de pacientes con necesidades comunes: i) necesidad de intervención post alta para evitar el reingreso; ii) intervención inmediata post alta por parte de los equipos del hospital para evitar el reingreso en pacientes complejos; iii) cuidados paliativos. Los dos primeros servicios (I y II) forman parte a nivel asistencial en el Hospital Clínico con el nombre genérico de programas transicionales.
¿Objetivo 5. Evaluación del estado de salud i tipo de seguimiento a los pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria El motivo del quinto manuscrito "Assessment of health status and program performance in patients on long-term oxygen therapy" fue explorar las características y necesidades de salud de los pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria como caso de uso ya que representan muy bien el tipo de paciente frágil, comórbido que requiere la atención de los equipos comunitarios y del hospital. La hipótesis subyacente fue que los requisitos de diseño de un programa centrado en la comunidad, para los pacientes con oxígeno dentro de un modelo integrado podrían extrapolarse al resto de pacientes frágiles.
Conclusiones.
1.Alto potencial de los SAI para cubrir las necesidades no cubiertas de los pacientes crónicos, especialmente como interface entre el hospital y la atención primaria y los programas basados en la comunidad. Se ha demostrado a través de la evaluación del impacto de las enfermedades crónicas en los ingresos hospitalarios de atención terciaria (manuscrito 1) y en la caracterización de los pacientes con oxigenoterapia continua a domicilio que viven en el área Barcelona-Esquerra (manuscrito 5).
2.La necesidad de formación de los equipos comunitarios junto con la estratificación del riesgo de los pacientes fueron identificados como los dos principales facilitadores para conseguir un amplio despliegue del servicio a la comunidad para los pacientes frágiles (manuscrito 2).
3.La Hospitalización domiciliaria/Alta rápida demostró ser un servicio seguro, con resultados positivos por lo que se debe considerar como una opción durante un episodio que requiere hospitalización en un hospital de tercer nivel. Por otra parte, HD/AR tiene un papel clave en el territorio durante las transiciones. El sistema de pago del servicio en un hospital de tercer nivel, necesita ser reevaluado. (manuscrito 3).
4.Los cuatro servicios de atención integrada evaluados en NEXES fueron eficaces, complementarios y con un alto potencial para la contención de costes en el sistema de salud (manuscrito 4).
5.Se identificaron tres aspectos fundamentales durante el proyecto (manuscrito 4): a)En primer lugar, la organización debe adaptarse a las características del lugar y el desarrollo debe seguir una estrategia de construcción en bloques.
b)Un segundo requisito importante es que las TIC tienen que tener una plataforma que garantice interoperabilidad y herramientas de colaboración entre los actores a través de los diferentes niveles asistenciales.
c)El tercer factor relevante es la implementación de un modelo de negocio basado en el pago de paquetes con los acuerdos de riesgo compartido entre las partes interesadas.
6.Finalmente, hemos identificado que el desarrollo de servicios de atención integrada centrados en la comunidad para los pacientes frágiles conjuntamente con una metodología sólida para la evaluación a largo plazo de su implementación abordaría las necesidades no cubiertas por lo que respecta a la implementación y adopción de la perspectiva de NEXES (manuscrito 5).
Palabras clave: Atención Coordinada, Servicios de Atención Integrada, Tecnologías de la Información y la Comunicación; Enfermedad crónica; Telemedicina.
