Resumen de Descripción de dispositivo y método quirúrgico para optimizar la posición de la prótesis de montgomery en la tiroplastia de medialización
Título Descripción de dispositivo y método quirúrgico para optimizar la posición de la prótesis de Montgomery en la Tiroplastia de Medialización.
Introducción y objetivos La cirugía del esqueleto laríngeo para la medialización de la cuerda vocal paralizadaladescribióporprimeravezPayren1915yfuedesarrolladamásampliamente por Isshiki a partir de 1974. Los conceptos presentados revolucionaron el manejo quirúrgico de la parálisis de cuerda vocal. Desde entonces, mejoras considerables de la técnica han sido descritas por numerosos autores. En la actualidad, la mayoría de clínicos utilizan prótesis no reabsorbibles de diferentes tamaños que se engastan a la ventana cartilaginosa realizada en el ala del cartílago tiroides. Una de las prótesis más empleadas es la del sistema Montgomery fabricada con silicona blanda. Su técnica es hoy una de las más ampliamente aceptadas y extendidas para el tratamiento de la insuficiencia glótica causada por parálisis de cuerda vocal unilateral. La prótesis se inserta a través de la ventana cartilaginosa, realizada en el ala tiroidea, consiguiendo la medialización de la cuerda vocal alterada. La localización de esta ventana se basa en criterios anatómicos dependientes del sexo, de tal modo que el instrumental utilizado para decidir su ubicación es diferente en función de que el paciente sea hombre o mujer.
En el departamento de Otorrinolaringología del Hospital General de Valencia, tras una dilatada experiencia en la técnica quirúrgica de Tiroplastia de medialización con el sistema Montgomery, se detecta la existencia de ciertos resultados subóptimos como consecuencia de una inadecuada colocación de la prótesis. Se plantea entonces la hipótesis siguiente: esta malposición se puede deber a posibles variaciones anatómicas individuales que puedan requerir que la posición de la ventana cartilaginosa sea diferente en función del individuo, ya que Montgomery diseña la ventana únicamente en función del género del paciente. Teniendo esto en cuenta, diseñamos un set de medidores cuyo objetivo es pasar por una línea de fresado de menores dimensiones que la teórica ventana permitiendo elaborar esta en función de la anatomía de cada paciente.
El presente trabajo pretende describir el set de medidores y las modificaciones realizadas en la técnica quirúrgica de Montgomery, así como mostrar los resultados obtenidos en nuestro servicio en una serie de pacientes en los que se practica el nuevo procedimiento.
Material y métodos Se desarrolla una descripción detallada de los nuevos medidores diseñados así como un estudio comparativo entre ellos y los medidores tradicionales del sistema Montgomery. Se comparan las diferencias técnicas en el nuevo procedimiento quirúrgico con respecto al tradicional. Además, se lleva a cabo un análisis de las distancias máximas que puede llegar a adoptar la nueva ventana, en cuanto a posición, con respecto al lugar anatómico donde el autor posiciona la original (margen de movilidad de ventana).
Se realiza también un estudio retrospectivo longitudinal de una serie consecutiva de 19 pacientes intervenidos de Tiroplastia de medialización con el nuevo procedimiento. Se analizan las principales variables de interés, en su mayoría relacionadas con la voz, mediante un análisis tanto descriptivo como inferencial aplicando contrastes estadísticos de la significación del cambio en cada parámetro tras la cirugía.
Resultados Los nuevos medidores difieren de los tradicionales en varios aspectos. Están realizados en acero, son reutilizables y reesterilizables y son más finos y estrechos para que puedan introducirse por la fina línea de fresado. Se utilizan en un paso previo a los tradicionales y por tanto son complementarios. Además, la técnica se realiza bajo anestesia general con mascarilla laríngea monitorizando la glotis mediante fibrolaringoscopio. La posición de la ventana cartilaginosa se determina de forma individual atendiendo a los requerimientos anatómicos de cada paciente. En el 94.7% de los pacientes de la muestra la posición de ventana cartilaginosa definitiva se ve finalmente desplazada (principalmente hacia inferior o anterior o ambos) con respecto 7 a la definida por Montgomery. Los parámetros de voz TMF, VHI, GRABS y F0 sufren una mejoría significativa tras la cirugía. No existe ninguna complicación relacionada con el uso de los nuevos medidores y la tasa de reintervenciones es prácticamente ausente.
Discusión y Conclusiones Los nuevos medidores reutilizables de acero permiten localizar, de forma individualizada y precisa, la disposición horizontal y vertical de la cuerda vocal independientemente del género del paciente. Se detecta que, la mayoría de los pacientes, requieren una posición de ventana definitiva que varía con respecto a la original confirmando así la variabilidad interindividual independiente de sexo.
Se realiza bajo anestesia general con mascarilla laríngea monitorizando la glotis con fibrolaringoscopio, compensando de esta manera la imposibilidad de realizar el examen de voz intraopeatorio. Los resultados del TMF, VHI y GRABS de nuestra muestra son iguales o superiores a los obtenidos por otros autores con otros métodos de tiroplastia de medialización,sola o en combinación con la aducción del aritenoides.
Con nuestro procedimiento, creemos haber cubierto las principales causas de resultados subóptimos planteadas en este trabajo: la malposición de la prótesis por ventana cartilaginosa no individualizada y la colocación de un inadecuado tamaño de prótesis que, en ocasiones, puede causar la realización del procedimiento bajo anestesia local y sedación.
