Reconstrucción mamaria inmediata mediante grasa autóloga tras tumorectomía de mama
- Autores: Roberto Molto Garcia
- Directores de la Tesis: Eduardo García-Granero Ximénez (dir. tes.), Francisco Ripoll Orts (codir. tes.), Edurne Novella Maestre (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Severiano Marín Bertolín (presid.), Carmen Navarro Coll (secret.), María Eloísa Villaverde Doménech (voc.)
- Programa de doctorado: Programa Oficial de Doctorado en Medicina
- Materias:
- Texto completo no disponible (Saber más ...)
- Resumen
En el periodo dilatado de tiempo dedicado de forma profesional y vocacional a la reconstrucción mamaria, más de 20 años, asistí con júbilo a la llegada de los distintos avances en la cirugía reconstructiva que nos permitieron ir superando los distintos problemas que íbamos teniendo según evolucionaban las técnicas de los cirujanos oncológicos.
La reconstruccion mamaria inmediata o las técnicas microquirúrgicas pasaron a ser rutinarias, a pesar de la última complejidad de este tipo de cirugías y la gran experiencia y formación que requiere su uso de forma fiable. Y así fuimos avanzando hasta que el avance de la cirugía oncológica que impulsó de forma notable la cirugía conservadora, nos planteó un problema que no podíamos resolver, empezamos a encontrar secuelas de tumorectomía y cuadrantectomía que no eran aptas para reconstrucción con colgajos autólogos libres o pediculados, y que tampoco por tamaño se ajustaban a las indicaciones de estos dispositivos protésicos.
Además, estos últimos o los colgajos tenían un inconveniente añadido, la radioterapia que por sistema se aplica a los pacientes que se acogen a la cirugía conservadora dañaba el resultado final formando fibrosis muy intensas que ocasionaban retracciones en los colgajos o capsulas periprotesicas que convertían la reconstrucción en dolorosa y estéticamente inaceptable.
Algo había que intentar.
Hoy en día los injertos de TA constituyen una de las herramientas fundamentales dentro del campo de la cirugía reconstructiva, siendo de uso cotidiano y cada vez más extendido. Esto es debido a su sencillez y escasa morbilidad, y sus infinitas aplicaciones dentro de la cirugía plástica. De este modo, el TA se ha afianzado como un material de relleno ideal para el uso clínico, aunque aún quedan ciertos detalles técnicos que se han de perfeccionar: simplificar las técnicas de extracción, optimizar la cantidad extraída, mejorar las técnicas de procesamiento, minimizar las pérdidas y maximizar las tasas de prendimiento.
Todas estas ventajas contrastan con la poca evidencia que poseemos de la inocuidad de su uso. A priori se podría pensar que nada más inocuo para el organismo que sus propios tejidos, pero por razones, a lo mejor no siempre obedeciendo a verdaderas razones de salud, en la bibliografía mundial aparecieron voces de alarma sobre el uso de estos injertos.
Dado que entre las voces que lo cuestionaban había voces tan autorizadas con la propia Asociacion Americana de cirujanos Plasticos.
Era muy importante asegurarse de lo que íbamos a hacer, haciendo bueno el legado de Hipócrates: “primum non nocere”, entendiéndolo en este caso como tener la seguridad razonable de que con nuestra intervención no causaremos a la paciente ninguna alteración o agravamiento de su enfermedad cancerosa.
Por lo tanto revisamos toda la bibliografía disponible comprobando que había una gran disparidad en las valoraciones de los distintos autores sobre si el uso de injertos grasos podía activar o desencadenar un proceso canceroso.
La primera cosa que llamó la atención es que en las múltiples localizaciones y usos de los injertos grasos, sólo la mama ha despertado preocupación oncológica y en ningún otro tejido se han detectado reacciones adversas, ni notificaciones de efecto adverso alguno de carácter oncológico las células pluripotenciales que tanto riesgo parecen poseer sólo afectan al sistema celular mamario dejando indemne o indiferente al del resto del organismo en donde se aplica este tipo de terapias.
Tampoco encontramos mucha coherencia en los estudios celulares ya que no encontramos ni uno solo que estudiase células de tejido adiposo tal cual se usa en la clínica, ya que todo lo que encontrábamos, bajo el nombre de injerto de tejido adiposo, en realidad se trataba de mezclas purificadas o enriquecidas con células mesenquimales indiferenciadas con una concentración de estas de alrededor de 100 veces las que encontramos en los injertos convencionales.
Por lo tanto desconocíamos, in vitro, cual podía ser el efecto real de esta terapia que implica poner en contacto células adiposas y mesenquimales con células del parénquima mamario.
Nuestra experiencia quirúrgica nos permitió diseñar una técnica que, por si había algún problema en la citada interacción celular, nos permitía poner el injerto alejado del foco tumoral y en ningún caso en contacto con la glándula, obteniendo un resultado estético que consideramos muy notable.
Esto, junto con la evidencia de no tener ningún resultado adverso, nos animó plantear a los distintos comités evaluadores de proyectos de investigación clínica.
Nuestros argumentos eran: las ventajas incuestionables de la técnica: fácil, económica, poco peligrosa, no alarga el tiempo quirúrgico y sin efectos secundarios a largo plazo, entendiendo por estos a los que incluían la dificultad de diagnóstico de una posible recidiva o promoción de la misma.
Así pues decidimos que tras las evaluaciones favorables de los comités era una técnica que se podía estudiar y para ello se decidió la elaboración de un estudio experimental y un estudio clínico.
Estudio experimental en animales de laboratorio.
1. En la primera línea de trabajo se desarrolló un modelo de cáncer de mama en animales de experimentación para observar “in vivo” el efecto del TA en el desarrollo metastásico.
Con el fin de simular una situación quirúrgica lo más realista posible, desarrollamos un modelo de CM metastásico humano para evaluar in vivo si el TAH de lipoaspirados abdominales promueve el crecimiento tumoral y la invasión. Para ello una línea celular de CM metastásica, MDA-MB-468 fue mezclada con TAH y se inyectó ratones inmunodeprimidos. La progresión metastásica fue seguida por un sistema de imágenes in vivo.
Material y métodos.
De la grasa extraída de pacientes humanos se procedió a la formación de dos grupos celulares: en el primero células de tejido adiposo y de una cepa de células cancerosas de mama usadas en experimentación .
En el segundo grupo un cultivo mixto de células de células tumorales únicamente.
Las células tumorales fueron marcadas por infección de las mismas con un lentivirus que las volvió fluorescentes, las células MDA-MB-468 cultivadas y marcadas fueron inyectadas en la cápsula renal de ratones inmunodeprimidos.
Se utilizaron ratones hembra de 5 semanas (Hsd: Athymic Nude-nu, Charles River laboratories, Wilmington, MA, ESUU) libres de enfermedades patológicas específicasntes y se procedio a su inoculación en animales de experimentacion Los animales fueron divididos en 3 grupos experimentales: - Grupo A: ratones a los que se les inyectó una solución de células MDA-MB-468 en medio DMEMF-12 (500000 células/50μl).
- Grupo B: ratones a los que se les inyectó una solución de células MDA-MB-468 en medio DMEMF-12 y TAH (n=6, 500000 MB-468 células/25μl mezclado con 25μl de TAH) - Grupo C: ratones a los que se les inyectó medio DMEMF-12 (n=6, Control negativo, 50μl).
Los animales fueron sometidos a solamente un proceso invasivo para la inyección del TAH y línea celular en su cápsula renal.
La monitorización de la evolución de las células inyectadas se realizó mediante un sistema de imagen in vivo (Xenogen-IVIS 100 cooled CCD Optical Macroscopic Imaging System, SC BioScience Corporation, Tokyo, Japan) (figura 32) realizando mediciones cada semana.Al cabo de 6 meses los ratones supervivientes fueron sacrificados mediante inhalación de CO2. De cada uno de los ratones, tanto de los animales sacrificados como de las fallecidos por desarrollo tumoral, se realizó un análisis macroscópico morfológico con el fin de evaluar un posible daño tisular originado por la inyección de células cancerígenas. Además de cada uno de los ratones se extrajo la cápsula suprarrenal izquierda (en la cual se inyectaron las células), la cápsula suprarrenal derecha, el hígado, el bazo y el páncreas, ya que son los órganos en los que más frecuentemente se produce una metástasis a partir de células de CM. De cada uno de estos órganos se extrajo un fragmento para su inclusión en parafina y su posterior análisis inmunohistoquímico, y el resto del órgano se guardó para su análisis molecular.
Tras los estudios realizados, se llego a las siguientes conclusiones del estudio experimento El principal propósito de este estudio fue nuestra necesidad de chequear que la grasa era un material seguro para la reconstrucción mamaria, Estos resultados demuestran que el tejido adiposo no empeora el pronostico o el curso de la enfermedad en relación a la progresión mestatásica cuando se usa en las mismas condiciones que se emplea en la practica clinica • Parece ser que las metástasis han sido mas numerosas y mas “aparatosas” en los ratones que llevaban únicamente células tumorales.
• La percepción visual de las metástasis con tejido adiposo es que formaban tejidos mas solidos, mas estructurados, mas vitales, con menos signos de necrosis, menos afectación de la pared y la cavidad abdominal.
• La supervivencia también fue ligeramente mayor en las ratas que fueron • inoculadas con grasa que en las que se inyecto únicamente línea celular tumoral.
Las mediciones cuantitativas de la expresión del gen SBEM1 han sido sistemáticamente mas altas, contraviniendo pues la idea de que las células pluripotenciales de la grasa, usadas en su contexto natural (coleman) aumentan la cantidad o la rapidez del proceso metástasico.
Los hallazgos obtenidos en este estudio demuestran que el trasplante de tejido adiposo no afecto al desarrollo de metástasis, ni al crecimiento tumoral en el modelo in vivo de cáncer de mama.
Estudio clínico prospectivo en pacientes humanos: A lo largo de cuatro años y medio, se han evaluado pacientes con lesiones mamarias malignas cuando se sospecha que la extirpación de la lesión sin reconstrucción supondría una retracción de la cicatriz en la mama.
Asi se han llegado a seleccionar 52 pacientes que tras diagnosticárseles cáncer de mama y entrar en los criterios de inclusión diseñados para homogeneizar el resultado se les ofreció reconstrucción de mama mediante injertos grasos autólogos y de forma inmediata, en la misma cirugía en las que se les realizaba la tumorectomía.
Para ello se seleccionaron Tumores hasta T2 en pacientes sanas y con determinado perfil que nos permitieran cierta homogeneidad en el grupo estudio.
Para poder llevar a cabo la reconstrucción de manera inmediata, ha sido necesario desarrollar una técnica de reconstrucción mamaria inmediata mediante injertos grasos autólogos, con un diseño quirúrgico propio e innovador, que evite situaciones de riesgo al interponer grasa en el espacio glandular, al tiempo que nos proporcione o resultados estéticos y funcionales adecuados.
También ha sido objetivo de este estudio el evaluar los cambios radiológicos que esta técnica ejecutada de esta manera produce en la glándula. Valorar los parámetros de normalidad para el uso futuro de la técnica. Descartar que produzca ningún efecto adverso que implique pérdida de calidad en el diagnóstico radiológico futuro.
Valorar la interacción celular de los injertos grasos con las células tumorales en un modelo experimental con el fin de averiguar si aumenta la facilidad de las células tumorales de mama para producir o acelerar el proceso de metastatización Todos los pacientes se someten a una mamografía de alta resolución, examen de ultrasonido, resonancia magnética con contraste y tumor y una biopsia antes de la cirugía.
Tras la extirpación tumoral y cierre mediante una técnica personal desarrollada para este tesis y que en un estudio preliminar ya fue validada por la revista Breast Cancer 2013 (Molto y cols) se procedió a extracción de grasa de zonas donantes seleccionadas por ser fácilmente accesibles y donde existiera TA disponible, siendo abdomen o muslos las localizaciones más frecuentes.
El TA fue extraído de forma atraumática evitando la lesión celular, para ello se utilizaron cánulas de 3 mm de diámetro, con 2 orificios distales y de punta roma, conectada a una jeringa de 10 ml con sistema “luer-lock”. La cánula fue introducida en la zona donante a través de una pequeña incisión (3 mm aproximadamente) realizando movimientos hacia delante y detrás. Para moderar las presiones de aspiración, se creó presión negativa en la jeringa tirando del émbolo hacia el exterior, de modo que la combinación de la presión negativa y el efecto de curetaje de la cánula, permitieron la recogida del TA Para el procesamiento de las muestras de TA tras su extracción se siguió el procedimiento descrito por Coleman con las siguientes modificaciones. Se llevó a cabo un circuito cerrado, para evitar una posible contaminación del TA, de forma que al desconectar la cánula de la jeringa, el contenido de ésta se transfirió a tubos colectores mediante conexión tipo “luer-lock”, utilizando el kit Lipopras® (Proteal, Barcelona, España). El TA se transfirió a tubos colectores de 20 ml, con tapa, reduciendo al máximo la exposición del tejido al aire ambiente, manteniéndose así las condiciones de esterilidad durante todo el proceso. El promedio ± DP de infiltración de grasa fue de 65 ± 19,30 cm2 dependiendo de la necesidad, utilizando la técnica de túneles múltiples en las áreas deformadas creadas al cerrar el área de lumpectomía, pero distanciadas de ella.
El seguimiento se produjo de forma clinica con exploración física y con un protocolo radiológico cuyos objetivos eran:
Evaluar los cambios radiológicos tempranos (al año) y tardíos (tras 3 años) producidos en la mama tras la reconstrucción inmediata mediante lipofilling.
Todos los pacientes incluidos en este estudio tenían RMN preoperatoria, Mamografia de alto contraste y ECO especifica realizada en una unidad de radiología en exclusiva a realizar estudios de la mama.
A los estudios previos a la cirugía se añadió el control especifico de este estudio que consistió en repetir la RMN , la ECO y la Mamografia al año de evolución con el fin de objetivar: • Posibles recidivas mediante la presencia de algún patrón de captación de características malignas u otros signos que detecten la reaparición de el proceso tumoral.
• Medición de volúmenes y valoración de la persistencia de los mismos.
• Aparición de lesiones radiológicas que se puedan atribuir al tratamiento recibido para saber en el futuro que se puede esperar tras estos tratamientos.
Así pues se diseño este estudio de forma prospectiva para que tuviera mas valor, que tuvo lugar durante cinco años que es el periodo del paciente de máximo periodo de seguimiento.
A los tres años se realizo una nueva valoración de los pacientes que persistían en el estudio que eran 33 que habían cumplido con el seguimiento. Esa solo incluyo Mamografia y Ecografia.
Todas la exploraciones incluidas estas postoperatorias y a largo plazo fueron realizadas por el mismo equipo de expertos de radiología de el Hospital La Fe.
RESUMEN DE MATERIAL Y MÉTODOS DEL SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO.
Estudio observacional prospectivo.
Desde Enero 2010 hasta Noviembre 2015.
Evaluación de todas las alteraciones radiológicas observadas.
Mx, ECO, RMN antes de la cirugía y 12 meses PO.
Posteriormente: Mx + ECO cada año.
Seguimientos + largos: 5 años.
• El resultado en el estudio clínico con humanos analizo los hallazgos radiológicos, estableciendo que aparecían en mas frecuencia que los estudios publicados, hecho que atribuimos a un mejor conocimiento de la patología.
Quistes oleosos simples.
Quistes grasos.
Quistes compuestos o quistes oleosos compuestos.
Macrocalcificaciones.
Microcalcificaciones dispersas no agrupadas.
Alteraciones de la arquitectura mamaria.
No se encontraron diferencia en la recidiva respecto a lo esperado, ya que ningún paciente sufrió recidiva en el periodo del estudio. Diferencias estadísticamente significativas: p< 0.05.
El seguimiento de los pacientes demostró que la técnica quirúrgica usada y validada en este experimentós demostró tremendamente útil alcanzando un altísimo grado de satisfacción por parte de los pacientes y buenos resultados al observador externo.
Así pues la principal conclusión es que el tejido adiposo cuando se usa en la forma que se ha empleado en este estudio no implica un cambio en el curso de la enfermedad, ya que no implica variaciones en cuanto a las recidivas locales o las metástasis a distancia.
De la misma forma se puede deducir que los resultados validan esta técnica como: sencilla, muy ventajosa económicamente y en cuanto a los tiempos quirúrgicos y morbi mortalidad del paciente, y muy satisfactoria en cuanto a resultados estéticos, llenando un hueco hasta ahora vacío en la cirugía plástica.
Se puede deducir también que las alteraciones radiológicas que produce en el ser vivo el injerto de tejido adiposo en la mama, produce unos cambios radiológicos bastante constantes, bien definidos y que no interfieren en la detección de recidivas o metástasis.
