Resumen de Responsiveness to hepatitis a and hepatitis b vaccination in hiv-infected patients: a naturalistic study
Tras la aparición de tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), la esperanza de vida de las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es cada vez más próxima a la de la población general. En consecuencia, la importancia relativa de la morbilidad no relacionada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha ido en aumento. Después de las muertes relacionadas con el SIDA y el cáncer no definitorio de SIDA, la enfermedad hepática es la tercera causa de muerte en las personas infectadas con el VIH.
Debido principalmente a que comparten vías de transmisión, los adultos a riesgo para contraer la infección por el VIH pueden también estarlo para la del virus de la hepatitis B (VHB). Además, las interacciones recíprocas entre el VIH y el VHB conducen a un mayor riesgo de complicaciones graves para el individuo. El virus de la hepatitis A (VHA), que se transmite principalmente a través de la vía fecal-oral, puede ser causa tanto de enfermedad leve como grave, pero no provoca enfermedad crónica. Las personas infectadas con el VIH pueden experimentar una viremia de VHA prolongada, con las potenciales implicaciones para la salud pública que ello conlleva.
En la población general, la vacunación es un modo excelente para prevenir la infección por VHB y VHA. Sin embargo, la proporción de seroprotegidos tras la administración de las vacunas frente a ambas hepatitis se encuentra reducida en sujetos inmunodeprimidos. Conseguir niveles de seroprotección óptimos en la población de infectados por el VIH tras la aplicación de los calendarios de vacunación habituales, continúa siendo un reto para la salud pública. La evidencia científica disponible, que pueda apoyar nuevas estrategias de vacunación sobre la vacunación de hepatitis en personas infectadas con el VIH en nuestro contexto geográfico, es limitada.
Los principales objetivos de esta tesis fueron, por un lado, analizar la proporción de pacientes infectados por el VIH incluidos en los protocolos del Centro de Vacunación de Adultos del Hospital Clínic de Barcelona que ha respondido a los esquemas de vacunación frente al VHB y frente al VHA en la era TARGA, así como determinar los factores que se asociaron a la respuesta a la vacunación en estos sujetos. Además, con esta tesis se ha pretendido revisar exhaustivamente la literatura científica en relación a los niveles de seroprotección y factores asociados con la respuesta tras la vacunación frente al VHB y al VHA entre los pacientes infectados por el VIH en la era TARGA. Por último, se ha tratado de compilar las actuales indicaciones de vacunación de hepatitis en sujetos infectados por el VIH emitidas por las autoridades sanitarias de las diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA) de España, analizando en qué medida siguen las recomendaciones emitidas por otras instituciones y organismos nacionales e internacionales, sociedades científicas, así como su concordancia con los resultados mostrados por la evidencia científica disponible.
La tesis se presenta como una colección de cinco artículos publicados en revistas científicas, tras ser sometidos a revisión por pares: dos artículos originales y tres revisiones bibliográficas.
Nuestros resultados indican que en la población estudiada de pacientes con infección por el VIH, la vacunación frente al VHB previa inmunosupresión (nivel de CD4 < 350 células/mm3 ), proporciona mayor proporción de sujetos seroprotegidos. Ya que el TARGA mejora el estado inmune en la mayoría de los casos, retrasar la vacunación hasta que el recuento de CD4 sea mayor a la cifra de corte obtenida podría ser otra opción para aumentar la proporción de respondedores. La baja respuesta entre aquellos que recibieron menos de tres dosis resalta la importancia de evitar fracasos de adherencia en los protocolos de vacunación. Por otro lado, el esquema de vacunación rápidamente acelerado se debe utilizar con cautela, debido a su menor efectividad.
Si no se logra la seroprotección tras la primera pauta de vacunación, la revacunación parece ser efectiva para aumentar la proporción de respondedores.
La deficiente proporción de respondedores entre los pacientes infectados por el VIH que reciben una sola dosis de la pauta estándar de la hepatitis A sugiere la necesidad de enfatizar en la adherencia a los calendarios de vacunación. Asímismo, tres dosis de 720 UE (contenidas en la vacuna combinada de hepatitis A + B) de la pauta rápidamente acelerada no mostraron ser más efectivas que una sola dosis de 1440 UE. De confirmarse en futuros estudios, esto podría conducir a una revisión de las indicaciones de vacunación frente a hepatitis A en los sujetos infectados por el VIH candidatos a la pauta rápidamente acelerada. El ratio CD4 / CD8, marcador del estado inmune, podría ayudar a una mejor elección del momento en que iniciar la vacunación: antes de que el recuento de CD4 comience a caer o retrasando la vacunación hasta que se haya reestablecido este índice gracias a la terapia TARGA. Por último, nuestros resultados ponen de relieve la necesidad de realizar más estudios sobre los factores individuales que puedan afectar a la respuesta, tales como el sexo y la co-infección por VHC.
A pesar de las bondades que muestra la evidencia científica en la administración de pautas alternativas, la revacunación tras la falta de respuesta a la primovacunación, y la necesidad de re-evaluación periódica de los niveles de anticuerpos, las recomendaciones de los principales organismos competentes y sociedades científicas son aún limitadas en relación a estos aspectos. En España, las diferencias entre CC.AA en las indicaciones de vacunación frente al VHB en el adulto con infección por VIH se centran principalmente en la recomendación de pautas alternativas con un mayor número de dosis y/o carga antigénica por dosis, así como en el procedimiento a seguir en caso de fracaso en la creación de anticuerpos protectores tras la primovacunación. En relación con la vacunación frente al VHA, la variabilidad entre CC.AA reside, sobretodo, en la recomendación de vacunar a todos los pacientes susceptibles infectados por el VIH (apoyada por el MSSSI y la SEMPSPH), en contraposición a hacerlo solo en los que presenten una indicación adicional médica, conductual, epidemiológica y/u ocupacional, postura defendida por los CDC y la OMS. Realizar un examen serológico posvacunación y administrar dosis de recuerdo vuelven a dar pie a la divergencia en las recomendaciones entre autonomías.
Es necesaria la aplicación de nuevas estrategias de vacunación que puedan aumentar la proporción de seroprogidos frente al VHB y VHA en la población de adultos infectados con el VIH. La convergencia en las recomendaciones de los organismos competentes vendrá condicionada por la solidez de la evidencia científica relativa a los múltiples aspectos que conciernen a la vacunación frente al VHB y VHA en pacientes con infección por el VIH.
