Resumen de Relevancia clinica del dolor asocido con los procedimientos en el paciente critico
Introducción El manejo del dolor es un objetivo de calidad asistencial y un derecho fundamental de cualquier paciente. A pesar de ello, en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) hasta el 70% de los pacientes pueden presentar dolor, con consecuencias relevantes como una mayor incidencia de dolor crónico, síndrome de estrés post-traumático y en general peor calidad de vida.
Entre las principales causas de dolor, cabe destacar la propia enfermedad de base, la monitorización o los procedimientos invasivos que requieren los pacientes y los procedimientos que forman parte del cuidado habitual de enfermería.
En pacientes conscientes y orientados, la detección del dolor se basa en la autoevaluación. Sin embargo, son muchos los pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva y no pueden dar el auto-informe, por la propia intubación oro-traqueal o por el uso concomitante de fármacos hipnóticos. En estos pacientes, las guías clínicas recomiendan el uso de herramientas conductuales validadas como la Behavioral Pain Scale (BPS) o la Critical Pain Care Observation Tool (CPOT).
En los últimos quince años el interés en la investigación del dolor asociado a los procedimientos de enfermería ha sido creciente. El mayor estudio realizado en pacientes conscientes fue el Thunder Project. En este estudio se analizó la percepción y la intensidad del dolor con el auto-informe de los pacientes y se analizaron las intervenciones analgésicas y las conductas de dolor más frecuentes durante la realización de seis procedimientos habituales. Los autores concluyeron que la movilización con giro era el procedimiento más doloroso (EVN 5 ± 3), que el 64% de pacientes no recibieron analgésicos antes o durante los procedimientos y que menos del 20% recibieron opiáceos.
Este estudio fue el punto de partida de nuevos estudios que han servido para validar las nuevas herramientas de valoración de conductas dolorosas e investigar el dolor de los procedimientos en pacientes con ventilación mecánica que no se pueden comunicar.
Desde el año 2013, las nuevas guías clínicas, aún en vigor, recomiendan la evaluación del dolor con el uso de estas escalas y el uso de medicación analgésica como parte fundamental del cuidado del paciente crítico. Sin embargo, la falta de evidencia científica sobre la analgesia preventiva hace que las guías enfaticen poco en recomendar su uso extensivo en todos los procedimientos que se reconocen como dolorosos.
En la práctica clínica, este hecho se traduce en un escaso uso de analgesia preventiva en la UCI. Actualmente, la literatura sobre el uso de analgesia preventiva para el dolor de los procedimientos en pacientes con ventilación mecánica sigue siendo muy escasa y ningún estudio ha centrado la investigación en la analgesia preventiva antes de la movilización con giro.
Objetivos Los objetivos de esta tesis han sido los siguientes: 1.Establecer la prevalencia de dolor en reposo y de dolor durante los procedimientos de enfermería.
2.Evaluar la intensidad de dolor y la angustia relacionada con el dolor de los procedimientos en pacientes conscientes.
3.Determinar los factores de riesgo que se asocian a mayor dolor durante los procedimientos.
4.Evaluar la utilidad de los signos vitales y del BIS para detectar conductas de dolor durante los procedimientos en pacientes con ventilación mecánica.
5.Evaluar la fiabilidad interobservador en la valoración de conductas dolorosas con la Behavioral Pain Scale (BPS).
6.Determinar las diferencias en la valoración de las conductas dolorosas entre un observador experto y observadores no expertos.
7.Analizar el momento de mayor concordancia entre observadores durante la valoración de las conductas dolorosas durante la movilización con giro.
8.Comparar la tasa de incidencia de dolor y los cambios en las puntuaciones de dolor desde el inicio del giro hasta 30 minutos después de la movilización entre pacientes que reciben analgesia preventiva (fentanilo) y pacientes que reciben placebo.
9.Evaluar la seguridad de la administración de un bolus de fentanilo IV antes de la movilización.
Resultados Para la realización de los 5 estudios que componen esta tesis se han incluido un total de 383 pacientes de nuestra UCI y se ha evaluado el dolor en reposo y durante la realización de 833 procedimientos de enfermería, de los cuales más de 350 han sido movilizaciones con giro.
La mayoría de los pacientes conscientes tenían dolor leve en reposo (EVN de 1 a 4). Nuestros resultados apoyan la idea que una mayor intensidad de dolor en reposo se asocia a mayor intensidad de dolor durante el procedimiento. Además, para una persona que ya tiene dolor, el dolor adicional como es el de los procedimientos puede aumentar la angustia de dolor. Por otro lado, los pacientes que informaron de "peor dolor" durante el día de la intervención también experimentaron mayor dolor relacionado con el procedimiento.
En los pacientes con ventilación mecánica que no se pueden comunicar, los resultados de dolor en reposo sitúan la prevalencia de conductas dolorosas (BPS >3) entre el 57% y el 71%, con una puntuación mediana de la BPS de 4 [3-5] y la prevalencia de dolor significativo (BPS >5) entre el 17% y el 33%.
Todos los procedimientos evaluados en pacientes conscientes producen un incremento significativo del dolor, aunque en ningún caso causan dolor severo (EVN de 7 a 10). Los tres procedimientos más dolorosos en los pacientes conscientes son la retirada del tubo torácico (EVN 5, IQR 3-7), la retirada de drenajes de las heridas (EVN 4.5, IQR 2-7) y la inserción de cánulas arteriales (EVN 4, IQR 2-6).
En pacientes con ventilación mecánica, los resultados del dolor durante la aspiración de secreciones sitúan la prevalencia de conductas dolorosas en el 68% mientras que con la movilización la prevalencia de conductas dolorosas se sitúa entre el 68% y el 94%, con una puntuación mediana de la BPS de 6 [5-8]. La prevalencia de dolor significativo en la movilización se sitúa entre el 56% y el 86%. No se han detectado diferencias en la frecuencia de conductas dolorosas entre los dos procedimientos.
En los pacientes que han recibido un bolus de analgesia preventiva (fentanilo) antes de la movilización con giro, la prevalencia de dolor durante la movilización ha sido un 20% inferior a la de los pacientes que no han recibido analgesia (74% versus 94%). La analgesia ha disminuido significativamente la puntuación total de las conductas dolorosas durante la movilización de 6 (5-7) a 5 (4-6) y hasta 5 minutos después de finalizar el giro. A los 30 minutos después del giro, los pacientes que han recibido analgesia tienen una puntuación mediana de conductas dolorosas que nos informa de la no presencia de dolor y significativamente menor que la de los pacientes del grupo control, que tienen la misma puntuación de dolor que en el tiempo de reposo. Por tanto, la administración de fentanilo antes de la movilización se asocia con una reducción significativa de dolor durante el procedimiento del 21%. Además, por cada 5 pacientes que reciben fentanilo podemos prevenir el dolor de uno durante la movilización.
Se han producido un total de 19 episodios en 14 pacientes; 4 episodios de depresión respiratoria leve, 14 episodios de hipotensión transitoria y 1 vómito. No han surgido diferencias significativas en la tasa de efectos adversos no graves entre los dos grupos de estudio (con y sin analgesia preventiva) (23% versus 14%).
En cuanto a los signos vitales, los resultados han mostrado incrementos significativos durante la movilización respecto al reposo. Sin embargo los incrementos no han sido clínicamente relevantes (>10%), excepto con el Indice Biespectral. Además, no han surgido diferencias significativas en el incremento de los signos vitales durante el procedimiento entre los pacientes que han recibido analgesia y los que no la han recibido.
Los resultados del Alfa de Cronbach con la BPS han mostrado una buena consistencia en las puntuaciones totales oscilando entre 0.83 y 0.87 en los diferentes tiempos del estudio. Sin embargo, los resultados de fiabilidad interobservadores han mostrado una baja fiabilidad entre un observador experto y uno no experto con el uso de la escala BPS en la subescala de expresión facial en reposo.
Discusión Los resultados de la presente tesis tienen varias implicaciones clínicas en relación a la gestión del dolor asociado a la movilización con giro en pacientes críticos.
El dolor de los procedimientos es altamente prevalente y está afectado por el dolor basal. Las causas son variadas y pueden incluir la sensibilización central de los pacientes críticos a la analgesia y a la sedación, el uso inapropiado de las escalas validadas o el miedo a los efectos secundarios de los opioides.
El control objetivo de la analgesia, la sedación y el delirio mejoran la detección y tratamiento del dolor. Sin embargo, a pesar de que el uso de las escalas es sencillo, algunos de nuestros resultados de concordancia inter-observadores fueron bajos y la implementación de estas herramientas en la práctica clínica es escasa. Todo ello hace que la incidencia de dolor en reposo siga siendo elevada.
Otro aspecto investigado ha sido el uso de los signos vitales y del Índice Biespectral (BIS) para evaluar el dolor. Nuestros resultados coinciden con los de las publicaciones más recientes. Los signos vitales no son específicos de dolor y no deben utilizarse aisladamente. En cambio, los resultados del Índice Biespectral (BIS) apoyan la idea que podría ser un monitor útil para la evaluación del dolor. Aún así, se requieren nuevos estudios aleatorizados que ayuden a confirmar estos resultados.
Finalmente, en concordancia con estudios anteriores, nuestros resultados han confirmado que la analgesia preventiva para el dolor de los procedimientos no es una práctica habitual. A pesar de ello, los resultados sobre el uso de analgesia preventiva son alentadores y sugieren que un bolo de fentanilo reduce la incidencia de dolor asociado a la movilización con giro. También sabemos que la administración de opioides en infusión continua no minimiza el dolor durante el procedimiento, lo que sugiere que la analgesia preventiva adicional puede ser necesaria. Aunque con los resultados disponibles, no disponemos de la capacidad suficiente para evaluar la seguridad del uso del fentanilo, los resultados de los efectos adversos analizados sugieren que el fentanilo antes de la movilización es bien tolerado.
Con estos resultados cabe preguntarse hacia donde es necesario dirigir los esfuerzos de futuras investigaciones. Un buen punto de partida sería el análisis de los resultados clínicos de una evaluación regular, sistemática y con herramientas validadas del dolor y evaluar la eficacia de la administración de analgesia preventiva antes de los procedimientos dolorosos, como una intervención habitual de la práctica clínica.
Conclusiones Las conclusiones principales de esta tesis son las siguientes: 1)Los pacientes críticos presentan dolor en reposo y durante los procedimientos habituales de las UCI.
2)La movilización con giro y la aspiración endotraqueal son procedimientos dolorosos.
3)Los signos vitales, el BIS y el EMG no son signos fisiológicos de utilidad para evaluar el dolor. Los signos vitales deben servir de señal de alarma para seguir evaluando en dolor.
4)La BPS es una escala útil para evaluar el dolor en los pacientes críticos que no se pueden comunicar, pero se requiere más formación de los profesionales en la evaluación de expresiones faciales de dolor, sobretodo en reposo.
5)Un bolo único de fentanilo como analgesia preventiva reduce la incidencia del dolor de una movilización con giro.
