Avenços en l'estudi de la hipertensió portal i en la definició del pronòstic de l'hemorràgia digestiva per varius esofàgiques en la cirrosi hepàtica
- Autores: Enrique Reverter Segura
- Directores de la Tesis: Juan Carlos García Pagán (dir. tes.), Jaume Bosch (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Ramón Planas Vila (presid.), Angels Escorsell Mañosa (secret.), Càndid Villanueva (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
Avenços en l'estudi de la hipertensió portal i en la definició del pronóstic de l'hemorragia digestiva per varius esofàfiques en la cirrosi hepática.
La presente tesis aporta nuevos datos en el estudio de la hipertensión portal asociada a la cirrosis aglutinando tres subestudios cuyos principales hallazgos se detallan a continuación.
En el primer estudio se evalúa el impacto de la sedación profunda (mediante propofol y remifentanilo) en la fiabilidad de la medición del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) o gradiente de presión portal (tras colocación de TIPS). Se demuestra que la medición del GPVH bajo sedación profunda muestra una importante variabilidad y que las mediciones del GPVH en estas condiciones pueden diferir sustancialmente en muchos pacientes (>10% en la mitad de ellos). Durante la medición del gradiente de presión portal tras la colocación de TIPS se ha demostrado que la medición de éste bajo sedación infraestima en uns 2 mmHg de media el valor real del gradiente. Por todo ello se concluye que las mediciones del GPVH bajo sedación hay que interpretarlas con precaución y se recomienda medir el gradiente de presión portal post-TIPS con el paciente recuperado de la sedación.
En el segundo estudio se evalúa el potencial terapéutico en la hipertensión portal de sapropterina. La sapropterina, un análogo oral de tetrahidrobiopterina, actuaría potenciando la actividad de eNOS incrementando el nivel de oxído nítrico intrahepático ypor tanto bajando la resistencia hepática en la cirrosis. El estudio se ha realizado doble ciego controlado con placebo (1:1) en 40 pacientes y se ha demostrado que la sapropterina no ejerce ningún efecto beneficioso sobre la presión portal (no descenso del GPVH tras dos semanas de tratamiento), a pesar de aumentar efectivamente los niveles de tetrahidrobiopterina y demás biopterinas en sangre. Este aumento paralelo, e incluso mayor, de las formas oxidadas (inactivas) podría justificar la ausencia del efecto esperado de sapropterina sobre la hipertensión portal. El fármaco fue bien tolerado y no se observaron efectos adevrsos graves ni efecteos deletéreos en la hemodinámica sistémica.
En el tercer estudio se evalúan factores pronósticos de muerte de la hemorragia por varices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática. En una serie contemporánea del Hospital Clínic se validan modelos de predicción de muerte asociada al episodio (6 semanas) descritos previamente: D'Amico, Augustin, Child-Pugh y MELD. El mejor de ellos resultó el MELD aunque ha precisado una recalibración (regresión logística) para ajustar las predicciones a las mortalidades observadas. En busca de mejorar el modelo, se ha investigado la presencia de otras variables objetivas pronósticas disponibles al ingreso sin hallar otras que las propias que integran el MELD: bilirrubina, Tasa de Quick o INR y creatinina. Una vez seleccionado el mejor modelo (MELD recalibrado) se ha realizado una validación del mismo en dos series externas: Alberta (Canadà) y Vall D'hebron (Barcelona). En estas series las predicciones del modelo se han ajustado a las descritas en la cohorte original de Barcelona. Con todo ello se concluye que el MELD es un buen modelo pronóstico en la hemorragia por varices esofágicas, capaz de asignar riesgos individuales de muerte a las 6 semanas con variables puramente objetivas disponibles al ingreso.
