Resumen de Evaluación de un nuevo método diagnóstico de neuropatia diabética
Evaluación de un nuevo método diagnóstico de Neuropatía Diabética La práctica clínica podológica en la atención al paciente diabético, en la que desarrollo parte de mi actividad cotidiana desde hace casi 20 años, ha puesto en evidencia algunos de las carencias, con las que nos encontramos al realizar la exploración protocolizada específica para la detección precoz de neuropatía diabética.
La subjetividad a la que están sujetos la mayoría de los métodos de diagnóstico precoz de Neuropatia diabética, me ha hecho explorar nuevos métodos, que podrían ser de gran utilidad en el cribaje de asistencia primaria.
1. Introducción:
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad caracterizada por una hiperglicemia crónica que afecta a millones de personas en todo el mundo. La hiperglucemia crónica afecta de forma progresiva órganos y sistemas, ocasionando alteraciones cada vez más graves de manera directamente proporcional a los años de evolución de la DM, y en la que se ven implicados vasos sanguíneos y nervios, provocando las complicaciones de la DM. Una de las complicaciones más frecuentes es la Polineuropatía Simétrica Distal (PSD). El avance progresivo de la neuropatía implica una pérdida de sensibilidad táctil, dolorosa y térmica, entre otras, lo cual va a facilitar la aparición de ulceras, ya sea por factores internos, externos, o una combinación de ambos. En el pie esto se traduce, entre otras alteraciones, en una denervación progresiva de las fibras nerviosas pequeñas de las glándulas sudoríparas. Esta anhidrosis deriva en piel seca, fisuras y por tanto mayor riesgo de ulceración e infección (Papanas N Z. D., 2011).Todo ello favorece al desarrollo del síndrome del pie diabético, definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “síndrome en el que confluyen complicaciones de diversa etiología, Neuropatía, Enfermedad vascular periférica e infecciones, todas ellas derivadas de la Diabetes Mellitus y que predisponen al padecimiento de úlceras” (Organización Mundial de la Salud) (Boulton AJ V. I.-T., 2005). La prevalencia de úlceras en personas con DM se encuentra entre un 4% y un 10% y la predisposición a desarrollar una úlcera a lo largo de su vida puede llegar a ser de un 25% según sugiere el grupo Internacional de trabajo en el Pie diabético, el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) (Bakker K, 2012). De estos datos se deriva la importancia del diagnóstico precoz de la PSD en pacientes con DM. Mediante una exploración neurológica básica protocolizada, es posible prevenir futuras complicaciones en estos pacientes.
2. Objetivos:
2.1. Evaluar la eficacia del test de sudoración Neuropad® en el diagnóstico precoz de neuropatía diabética en pacientes visitados en el Hospital Podológico Universitarios del campus de Bellvitge (HPUB).
2.2 .Comparar los resultados de Neuropad® con los métodos de cribaje consensuados por el “Consell Assessor de la diabetes “en Catalunya, Monofilamento SW y Diapasón graduado.
2.3. Analizar la concordancia de resultados entre el test Neuropad® y cada una de las técnicas de exploración neurológica protocolizada que se realizan a los pacientes diabéticos en el HPUB.
2.4. Verificar si existe concordancia y/o diferencias significativas entre los resultados obtenidos por el explorador 1 y el explorador 2.
5. Constatar si existen diferencias entre los resultados obtenidos en el pie izquierdo y el pie derecho.
6. Comprobar si existe una asociación entre distintos factores demográficos y clínicos de los pacientes y presentar un resultado patológico de Neuropad®.
7. Conocer la evolución de los resultados de la exploración neurológica al cabo de 3 a años de la primera evaluación, en aquellos pacientes que presentaron una exploración normal para monofilamento SW y diapasón y un test de sudoración con resultado disminuido.
3. Material y Método:
El estudio consta de 2 fases: Se ha realizado un estudio observacional, transversal y descriptivo en el cual se incluyeron pacientes con diagnóstico de DM, con la finalidad de comparar la eficacia entre los diferentes métodos de diagnóstico precoz de ND, utilizados habitualmente en asistencia primaria y en las consultas de podología, y un nuevo método de diagnóstico precoz que valora la función sudomotora. Los pacientes incluidos se exploraron entre septiembre de 2011 y mayo de 2013. El estudio se llevó a cabo en dos fases. En una primera fase, se realizó la exploración protocolizada a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión durante el período antes mencionado. En una segunda fase se seleccionaron de entre los pacientes explorados el primer año, es decir entre 2011 y 2012, aquellos que mostraron los siguientes resultados: •Exploración con monofilamento de Semmes-Weinstein : Normal •Exploración con diapasón graduado de Rydel-Seiffer : Normal •Exploración test Neuropad® : Disminuido En el primer semestre de 2015, se citó telefónicamente a los pacientes que cumplían dichos requisitos, para repetir la exploración transcurridos 3 años de la primera evaluación. para repetir la exploración transcurridos 3 años de la primera evaluación.
4. Resultados y Discusión:
4.1. Variables demográficas y clínicas Edad: Un 70.5% de la población de estudio se halla en el grupo de más de 65 años. Estos datos concuerdan con la última encuesta de salud de la Generalitat de Catalunya (Generalitat de Catalunya, 2016).
Género: En nuestro estudio, el género masculino representa el 60.5% del total, frente al 39.5% del género femenino. Estos resultados no coinciden con la prevalencia por género estimada por la encuesta de salud de la Generalitat en la que la prevalencia en el género masculino tan solo era más elevada en 1.1%, respecto a las mujeres (Generalitat de Catalunya, 2016). Existen diferentes estudios discordantes en cuanto a prevalencia por sexo, diferencias atribuibles a las diferentes variables observadas en cada estudio tales como el nivel socio-económico, inserción laboral y riesgo de obesidad entre otros (Sandín M, 2011), (Soriguer F, 2012),(Choi SE, 2013). No podemos descartar la existencia de un sesgo selección en nuestra muestra, ya que no toda la población diabética de nuestro entorno geográfico es derivada a nuestro centro Hospital Podològic Universitari (HPUB) y las variables de nivel socio-económico y cultural no han sido contempladas.
Hábito tabáquico: La incidencia de este hábito es muy baja del 13.5%, si tenemos en cuenta la edad de los pacientes y la prevalencia del género masculino en este estudio y que el hábito tabáquico ha estado muy extendido en la población masculina mayor de 60 años. No podemos corroborar la fiabilidad de estos resultados, ya que están basados únicamente en la respuesta del paciente. Para una evaluación segura sería necesario realizar un test de nicotina.
Tipo de DM: En cuanto al tipo de Diabetes, en nuestro estudio el 93.8% padecen DM2, frente al 6.2% de pacientes con DM1. Estos resultados coinciden con los datos de prevalencia mundial que constatan que la DM2 supone entre el 90-95% de todos los tipos de diabetes (American Diabetes Association, 2016), (Generalitat de Catalunya, 2015).
Tratamiento para DM: El más representado es el grupo de A.D.O. ya que un 58.8% siguen este tratamiento, lo cual coincide con las recomendaciones de tratamiento de la ADA, para el tratamiento de la DM2, junto con los cambios en el estilo de vida. Solo se combina con insulina cuando no se consiguen los objetivos consensuados de HA1c, o se han desarrollado ya complicaciones que desaconsejan su uso (Artola S, 2010).
Años de evolución DM: De los tres grupos en los que está distribuida la muestra, el más numeroso es el de más de 10 años de evolución, probablemente en concordancia con el alto porcentaje de pacientes que se hallan en el grupo de edad de más de 65 años (70.5%), a pesar de que la edad de corte fueron los 70 años de edad.
Complicaciones observadas: Las complicaciones aumentan significativamente con los años de evolución de la DM, lo cual confirma los resultados esperados. La complicación más prevalente es la HTA presente en el 63.5% de los pacientes de este estudio. La lesión de la inervación cardíaca y vasos sanguíneos centrales mediadas por el nervio vago, se traduce en una alteración de la regulación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, (Vinick AI Z. D., 2007). Estudios longitudinales han indicado un aumento anual de la prevalencia de Neuropatía autónoma cardíaca de alrededor del 6% en la diabetes tipo 2 y de alrededor del 2% en la diabetes tipo 1 (Pop-Buisi R, 2010). Entre las anomalías asociadas con la neuropatía autonómica cardiovascular a nivel del sistema cardiovascular y la función vascular periférica se encuentra la HTA que a menudo no se relaciona con esta complicación, ya que, en cuanto a dificultad para la regulación de la TA, la hipotensión ortostática es un síntoma más visible y revierte mayor gravedad (Spallone V, 2011).
Las complicaciones cardiovasculares son las que ocupan el segundo lugar en cuanto a porcentaje, presentes en el 27.3% de la muestra, posiblemente debido a su estrecha relación con la HTA, como refieren diversos estudios (Selvin E, 2006), (Aronow WS, 2007). Además, se ha observado que la disfunción sudomotora también está asociada a factores de riesgo cardiovascular y al aumento del ácido úrico sérico en pacientes con DM2 (Papanas N K. N., 2011). No hemos encontrado datos de prevalencia sobre complicaciones cardiovasculares en general, ya que, en los diferentes estudios consultados, se muestran resultados disgregados (HTA, Dislipemia, Insuficiencia coronaria, infarto, angina de pecho, etc.).
Las complicaciones oculares están presentes en un 20% de la muestra estudiada, datos que coinciden con las cifras de prevalencia de retinopatía diabética en DM2 en España, que se hallaban entre un 20% y un 25% (Vila L, 2008).
En nuestro estudio la Nefropatía diabética tan solo está presente en el 8.5 % de la muestra estudiada. Este resultado es inferior a los datos que revelaba el estudio DIABIR, que afirmaba que el 22,9% de pacientes con DM2, seguidos ambulatoriamente por sus endocrinólogos, presentaba IRC, aunque un 25% de los pacientes con DM2 no habían sido diagnosticados previamente (de Pablos-Velasco P.L., 2009), por lo que sería posible que en nuestro estudio también se diera un infradiagnóstico que explicaría esta baja incidencia.
4.2. Comparación y concordancia de los test diagnósticos En la comparación de resultados de Neuropad® con los 2 principales objetos de estudio monofilamento SW y diapasón graduado, se observó que la concordancia fue moderada. Al colapsar las categorías considerando todos los resultados disminuidos como patológicos, la concordancia fue aún menor, siendo tan solo aceptable, ya que ambos diagnosticaron más normalidad que Neuropad®. Un estudio en el que se comparaba monofilamento SW (5.0/10g), monofilamento (4.31/ 2g ) y diapasón graduado, poniendo en duda la efectividad del monofilamento SW de 10gr, pues encontró una muy baja sensibilidad para el diagnóstico de PSD (30.0%) pero una alta especificidad (92.2%) concluyendo que la baja sensibilidad sugería que las anomalías eran reconocidas solamente en PSD avanzada y por tanto no resultaba efectivo en la detección precoz (Kamei N, 2005). Otro estudio hizo una comparación de monofilamento SW 10g con diapasón 128 Hz y biotensiómetro, para evaluar la efectividad predictiva para el riesgo de presentar ulceras en el pie, comprobando que biotensiómetro era el más efectivo seguido de diapasón y concluyendo que el monofilamento SW podría no ser la técnica óptima para identificar a individuos con riesgo de presentar úlceras en los pies (Miranda-Palma B, 2005).
En nuestro estudio, al comparar los resultados Neuropad® con monofilamento SW 10g, observamos que Neuropad® obtuvo una especificidad del 90.7%, y una sensibilidad del 37%. Estos resultados, posiblemente obedezcan por una parte a que, monofilamento SW diagnostica muy bien la normalidad, pero no tanto la patología, mientras que Neuropad®, diagnostica patología con más antelación y que según diferentes autores las fibras nerviosas pequeñas se afectan antes que las grandes (Malik RA, 2005), y en nuestro estudio estamos comparando Neuropad®, con métodos diagnósticos de fibras grandes. En un estudio reciente se comparó Neuropad® con métodos de evaluación de fibras nerviosa grandes utilizando el Neuropathy Disability Score(NDS), percepción vibratoria y estudios de conducción nerviosa (ECN) y también con métodos de evaluación de fibras nerviosas pequeñas como la longitud de la fibra nerviosa córnea y la percepción de calor. La conclusión de este estudio fue que Neuropad® presentaba una sensibilidad y especificidad moderada al compararlo con la evaluación de fibras nerviosas grandes. Con NDS obtuvo una sensibilidad el 70% y un 50% de especificidad y la comparación con la percepción vibratoria una sensibilidad del 83% y una especificidad del 53%. Sin embargo, su precisión diagnostica mejoraba significativamente al compararlo con la evaluación de fibras pequeñas obteniendo una sensibilidad y especificidad del 83% y 80% respectivamente (Ponirakis G, 2014).
La sensibilidad profunda vibratoria en nuestro estudio, mejoro los resultados obtenidos por el monofilamento SW. Al comparar Neuropad® con diapasón graduado 128 Hz, Neuropad® obtuvo una sensibilidad del 41.6% y una especificidad del 83.9%, similar al estudio que hemos referenciado anteriormente (Ponirakis G, 2014). Diversos estudios han constatado que, la percepción de la sensibilidad profunda sufre una disminución con la edad, afirmando que una cuarta parte de las personas mayores de 65 años y un tercio de los mayores de 75, presentan un resultado patológico con ausencia de sensibilidad vibratoria poniendo en duda el valor diagnóstico de este examen en estos grupos de edad, si no se acompañan de otras pruebas diagnósticas más específicas (Watson JC, 2015). Nuestra comparación también coincide en estos resultados, ya que todos los pacientes con resultados patológicos de monofilamento y diapasón, también obtienen un resultado patológico con Neuropad®. Sin embargo, nosotros hemos hallado que un 62.8% de los pacientes con Monofilamento SW normal, y un 58.2% con diapasón normal, han presentado un resultado patológico en el test Neuropad®. La discusión surge en el diagnóstico precoz, ya que los pacientes con resultado normal, son considerados como pacientes sanos en cuanto a su posible afectación de los nervios periféricos, por lo que no son sometidos a pruebas de diagnóstico específicas. A pesar de que rigurosos estudios han validado desde hace años el monofilamento SW y diapasón como instrumentos de cribado para las complicaciones del pie neuropático (Olaleye D, 2001), su validez ha sido basada siempre en obtener los mismos resultados patológicos con estos dos instrumentos, que con ECN o electromiografía, siendo estos últimos mucho más costosos. No se han comparado resultados de normalidad con estas pruebas específicas excepto en el estudio citado anteriormente (Mete T, 2013). Ello sugiere que Neuropad® permitiría un diagnóstico precoz de la PSD. No hemos de obviar la subjetividad a la que están sujetos los resultados obtenidos monofilamento SW y diapasón. Nuestra experiencia clínica evidencia que, en muchas ocasiones, el paciente no responde a la evaluación que se le solicita, a pesar de haberle explicado la sensación que debe reconocer y testado previamente en su mano. Esta paradoja es muy habitual en el examen con monofilamento SW, pues el paciente no reconoce la presión lineal, sino que responde únicamente si nota que el monofilamento le toca o no, como hemos podido comprobar. En el caso de la percepción vibratoria hemos observado que los pacientes en muchos casos no identifican el momento en que dejan de percibir la sensación, pues afirman seguir sintiendo la vibración cuando esta ya ha cesado (en ocasiones más de 5 segundos después), obligando al explorador a repetir la exploración varias veces, hasta obtener un resultado más fiable. No sabemos por qué se produce este fenómeno, en el que los pacientes, de alguna manera retienen la sensación de percepción más tiempo del que en realidad se realiza el test. Posiblemente, esto aumenta los resultados de normalidad en nuestro estudio al evaluar la precepción vibratoria, haciendo que la discrepancia de resultados entre diapasón y Neuropad® sea muy evidente incluso cuando colapsamos las categorías disminuido y patológico, como se aprecia en la tabla 14, donde se observa una discordancia del 41.3%.
4.3. Modelos explicativos de Discordancia Al analizar la discordancia de resultados entre los 3 métodos, principal objeto de estudio, monofilamento SW y diapasón con Neuropad®, se aprecia que existe una gran discordancia en la obtención del mismo resultado con porcentajes muy similares entre monofilamento SW y diapasón 50% y 49.3% respectivamente. Estos resultados reafirman las consideraciones expuestas en el apartado anterior, en cuanto a los falsos negativos y al Infradiagnóstico que puede ofrecer el examen neurológico con monofilamento SW y diapasón para el diagnóstico precoz de neuropatía, respecto al test Neuropad®. Podríamos plantear la posibilidad de que el motivo de la discordancia fuera que Neuropad® no fuese un método valido y que obtuviera falsos diagnósticos. Pero el test de sudoración objeto de la comparación de este estudio, está ampliamente validado por decenas de estudios en los que fue comparado a pruebas diagnósticas específicas para la valoración de la afectación de los nervios periféricos. En estudios en los que se comparó ECN, obtuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 67.6% (Papanas N G. G., 2007). También se ha comparado con biopsia dérmica obteniendo muy buenos resultados (Tentolorius N, 2010), (Quattrini C J. M., 2008), la bibliografía al respecto es muy extensa por lo que no podemos dudar de la validez del test. Al analizar la odds ratio de asociación cruda entre cada uno de los factores y la discordancia entre diapasón/ Neuropad® , al colapsar los resultados disminuidos y patológico observamos que edad y sexo presentan una odds ratio estadísticamente significativa, con una ventaja del 89% de las mujeres respecto a los hombres. No podemos explicar a qué se debe esta diferencia pues, aunque por un lado las mujeres presentan una piel más seca en la menopausia (probablemente detectada por Neuropad®), también es cierto que el sexo femenino suele aplicar más cuidados a la piel y suele cumplir más rigurosamente las recomendaciones preventivas en cuanto a hidratación. En cuanto a la diferencia observada con relación a la edad en la discordancia entre diapasón/ Neuropad® el estudio de Duke revelaba que, la percepción vibratoria disminuía ostensiblemente en el pie en el grupo de pacientes de más de 70 años (Duke J, 2007) . La discordancia observada en nuestro estudio, podría estar relacionada con el hecho que no se incluyeron pacientes con edad superior a 70 años por lo que en la mayoría de pacientes no se observa aún esta disminución relacionada con la edad.
4.4. Modelos explicativos de resultados patológicos con Neuropad®.
Al colapsar las categorías disminuido y patológico, el resultado de Neuropad® que detecta patología asciende hasta el 60%. La odds ratio de asociación cruda entre cada uno de los factores y el resultado patológico de Neuropad® presenta una asociación estadísticamente significativa únicamente con los años de evolución de la DM. Así los pacientes con 5 años o más de evolución tienen una ventaja del 62% de presentar un resultado patológico, respecto a los de menos de 5 años de evolución. Al aplicar un modelo logístico multivariante observamos que, los factores asociados de forma independiente con tener un resultado patológico en la exploración con Neuropad® son los años de evolución de la DM y la edad del paciente. La probabilidad de presentar un resultado patológico con Neuropad® es un 4% mayor para cada año de más, independientemente de los años de evolución y del sexo. Asimismo, la probabilidad de obtener un resultado patológico con Neuropad®, aumenta un 3% por cada año de evolución de la enfermedad. Nuestros resultados coinciden con el estudio de Manes en el que, al efectuar un análisis de regresión múltiple, confirmó que la severidad de la PSD total, así como la disfunción específica de fibras pequeñas (NDS y NDS1 respectivamente) estaba relacionada con la edad de los pacientes, y los años de duración de DM, postulándose como predictores independientes de los resultados de Neuropad® (Manes C e. a., 2014). Esta evidencia ya había sido sugerida por otros autores en estudios previos realizados para el análisis de los factores de riesgo de la neuropatía diabética, que coincidían al afirmar que la neuropatía diabética es progresiva y directamente proporcional a los años de evolución de la DM y que la edad contribuye al desarrollo de la misma (Quattrini C J. M., 2004) (Tesfaye S B. A., 2010). Los métodos de diagnóstico precoz de ND se hallan condicionados por la subjetividad, tanto del explorador como del explorado. Las técnicas de cribaje utilizadas actualmente en asistencia primaria, solo diagnostican patología cuando la afectación ya se ha producido, por lo que deberíamos reconsiderar su utilidad en el diagnóstico precoz. Deberíamos pues considerar la inclusión en los métodos de cribaje de PSD del test de sudoración Neuropad®, ya que diversos estudios han demostrado que la disfunción sudomotora se asocia a un riesgo de ulceración en el pie, 15 veces mayor que aquellos individuos que presentan una respuesta simpática normal (Tentolouris N, 2009).
4.5. Fase de Seguimiento 3 años.
En cuanto a las variables demográficas y clínicas no se aprecian cambios significativos, respecto a la muestra total. En la comparación entre monofilamento SW, diapasón 128 MHz y Neuropad®, revelan una concordancia en los resultados nula, es decir una discordancia del 100%.Esta discrepancia en los resultados es debida a que, al comparar los resultados de la exploración neurológica obtenidos por estos pacientes, entre 2012 y 2015 transcurridos 3 años, monofilamento SW y diapasón 128 MHz obtienen los mismos resultados que en la primera fase del estudio. Sin embargo, en la exploración neurológica del 2015, solo Neuropad® ofrece cambios respecto a los resultados obtenidos en la primera fase por estos pacientes. Se observa que, un 70.58% de los pacientes que en 2011-2012 presentaban un resultado disminuido en el test Neuropad®, han obtenido un resultado patológico al cabo de 3 años, mientras que el 29,4% ha obtenido el mismo resultado que en la exploración llevada a cabo 3 años atrás. Estudios como el de Manes revelaron que en la comparación de Neuropad® con los métodos de evaluación de fibras pequeñas, Neuropad® obtuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 62%, como hemos descrito anteriormente. En dicho estudio longitudinal, Neuropad® obtuvo también un elevado valor predictivo positivo de Neuropad® (PPV) del 82% y un valor predictivo negativo (NPV) del 91%., concluyendo que, Neuropad® positivo mostraba un mejor desempeño diagnóstico tanto en PSD en general, como en la disfunción específica de pequeñas fibras nerviosas. Este estudio concluyó que, justamente su elevado NPV, convertía a Neuropad® en una excelente herramienta de cribado principalmente para excluir la neuropatía en DM2, siendo su mayor ventaja diagnóstica, desde el punto de vista clínico su NPV, ya que ello significa que es extremadamente improbable que un paciente sufra PSD si obtiene un resultado normal en el test Neuropad® (Manes C e. a., 2014).
5. Conclusiones 1. El test de sudoración Neuropad®, presenta más resultados patológicos que las técnicas de diagnóstico precoz de ND, utilizadas habitualmente en asistencia primaria.
2. Biotensiómetro y reflejo aquíleo presentan resultados similares a los obtenidos por Neuropad®.
3. El test Neuropad® diagnostica patología, cuando monofilamento SW y diapasón 128Hz, diagnostican normalidad en el 62.8% y el 58.2% de los casos respectivamente.
4. No se han encontrado diferencias entre los resultados obtenidos en el pie derecho y pie izquierdo.
5. La concordancia de resultados de Neuropad®. con el resto de métodos comparados ha sido aceptable para monofilamento SW, diapasón 128 Hz, biotensiómetro y reflejo rotuliano, mientras que para el resto de métodos ha sido leve.
6. No hemos encontrado diferencias significativas en los resultados obtenidos por el explorador 1 y el explorador 2.
7. La edad y los años de evolución de la DM, son los factores que se asocian de forma independiente y estadísticamente significativa con presentar un resultado patológico con Neuropad®.
8. El test de sudoración Neuropad® es un método fácil, objetivo, no invasivo y fiable para el diagnóstico precoz de la neuropatía en pacientes con DM.
