Factors perioperatoris en la cirurgia d'artroplàstia total de genoll en funció del grau d'obesitat
- Autores: Maria Montserrat Tió Felip
- Directores de la Tesis: Misericordia Basora Macaya (dir. tes.), Luis M. Lozano Lizarraga (codir. tes.), Carmen-Vicenta Gomar Sancho (tut. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2019
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Neus Fàbregas Juliá (presid.), Pere Torner Pifarré (secret.), Juan Vicente Llau Pitarch (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
La artroplastia total de rodilla es una cirugía con un riesgo moderado-alto de sangrado quirúrgico. La optimización de la hemoglobina preoperatoria debe formar parte de la mejora global del paciente antes de la intervención quirúrgica, ya que es una manera efectiva de reducir la transfusión alogénica y mejorar la evolución postoperatoria. No existe un consenso sobre la influencia del índice de masa corporal, sobre todo en los pacientes con obesidad grave y mórbida (Clase II-III), en el sangrado y la necesidad de transfusión durante la artroplastia total de rodilla.
El objetivo del primer estudio, fue determinar el valor predictivo de la hemoglobina en la transfusión de hematíes en pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla y valorar la probabilidad de recibir transfusión de hematíes ajustada por los factores que podrían influir en la necesidad de transfusión. Los objetivos del segundo y tercer estudio, fueron evaluar el grado de obesidad del paciente en relación con el tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, las pérdidas sanguíneas y las necesidades transfusionales en pacientes obesos graves y mórbidos (Clase II-III) intervenidos de artroplastia total de rodilla.
Se evaluó en un estudio retrospectivo todos los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla en un periodo de 2 años. En el primer artículo, fueron incluidos los pacientes que recibieron ácido tranexámico. La asociación ajustada entre los niveles preoperatorios de hemoglobina y la transfusión se evaluó mediante una regresión logística multivariante, y la probabilidad estimada de transfusión para pacientes individuales se derivó del modelo logístico. En el segundo artículo, se registraron y valoraron tres tiempos durante la cirugía de artroplastia total de rodilla: el tiempo de isquemia, para determinar la dificultad quirúrgica; el tiempo quirúrgico total, para evaluar la dificultad de la anestesia y el tiempo de estancia en el área quirúrgica, para evaluar la gestión del paciente en el área quirúrgica y la estancia hospitalaria según el grado de obesidad definida según los criterios de la Organización Mundial de la Salud. En el tercer artículo, se evaluó la hemoglobina perioperatoria y los tratamientos utilizados para su optimización. La estimación de las pérdidas hemáticas se realizó a partir de las fórmulas específicas para determinar la masa eritrocitaria perdida y el porcentaje de volumen sanguíneo perdido. El riesgo de transfusión predictivo se evaluó de acuerdo a la estratificación de la obesidad mediante un análisis univariado.
En el primer estudio, de los 784 pacientes que cumplen los criterios de inclusión, el riesgo de transfusión se asoció a un peor estado físico (ASA III/IV; ASA: Asociación Americana de Anestesiología) ( OR: 3.3, p<0,001) y tener un nivel bajo de hemoglobina preoperatoria (OR 3.8 por cada g/dl por debajo de 13 g/dl; p<0,001). Según el nivel de hemoglobina, la probabilidad estimada de transfusión fue de 0,03 (rango: 0,03- 0,64) para pacientes ASA I/II y 0,10 (rango: 0,10 a 0,84 ) para los clasificados como ASA III/IV.
En el segundo y tercer estudio, se obtuvieron datos de 922 pacientes consecutivos intervenidos de artroplastia total de rodilla. El grupo no obeso contó con 418 pacientes (45,3%), el grupo de obesidad Clase I 331 (36%) y el grupo de obesidad severa y mórbida (Clase II-III) 173 (18,7%). El tiempo medio de torniquete fue de 53 min, el tiempo total de cirugía de 84 min, y el tiempo medio en el área quirúrgica de 132 min. No hubo diferencias según el grupo de índice de masa corporal. La duración media hospitalaria fue de 6 días en todos los pacientes independientemente del índice de masa corporal. Los factores que prolongaron significativamente la estancia hospitalaria fueron los pacientes ASA III-IV y una hemoglobina preoperatoria por debajo de 13 g/dl.
La volemia calculada de los pacientes (media ± desviación estándar) fue de 4390 ± 470 ml, 4736 ± 423 ml y 5030 ± 464 ml entre el grupo no obeso, obeso Clase I y obeso Clase II-III, respectivamente (p<0.001). La hemorragia total calculada fue de 1502 ± 680 ml sin mostrar diferencias entre los tres grupos.
Sin embargo, el porcentaje de volumen sanguíneo perdido fue menor en pacientes con obesidad Clase II -III (29,65%) que en los obesos Clase I (30,97%) y no obesos (33,55%) (p<0.005). Las tasas de transfusión fueron del 12,7%, 12,1% y 6,4% para los no obesos, obesos Clase I y Clase II-III, respectivamente (p=0,062). Se predijo un riesgo negativo de transfusión para los pacientes Clase II-III.
No todos los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla tratados con ácido tranexámico necesitaron el mismo objetivo de optimización de hemoglobina preoperatoria. Los pacientes obesos graves y mórbidos (Clase II-III) no presentaron un mayor tiempo quirúrgico ni de estancia hospitalaria después de la cirugía de artroplastia total de rodilla. Los pacientes con obesidad grave y mórbida (Clase II-III) no mostraron una mayor pérdida de sangre ni mayores necesidades de transfusión de glóbulos rojos después de una artroplastia total de rodilla que los pacientes no obesos y obesos clase I.
