Resumen de Dolor crónico generalizado y fibromialgia. Diagnóstico de pruebas objetivas, comorbilidad, complejidad y gasto sanitario
Emma Marianela Morales Espinoza
El Plan de Salut del servei Català de la Salut de 2011-2015 tiene como prioridad implantar procesos clínicos integrados para diez enfermedades entre las cuales está el dolor crónico y enfermedades del Aparato locomotor. Para poder realizar un adecuado planteamiento de los procesos clínicos se debe realizar un estudio de la realidad actual del dolor crónico en Cataluña teniendo como especial foco la prevalencia de esta patología en la Atención Primaria.
Según un estudio existen 6,1 millones de personas que padecen de dolor crónico no oncológico. Estas cifras varían según si estamos hablando de dolor local, regional o generalizado. Existen estudios que determinan que el DCG presenta una mayor incidencia en la dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus y sindrome metabólico. Asimismo factores asociados al estilo de vida como tabaquismo, obesidad, sedentarismo son más frecuentes en pacientes con DCG. Es por ello que nos interesa determinar la prevalencia de este síndrome, así como evaluar los factores de riesgo cardiovascular, comorbilidad y gastos sanitarios en nuestro medio.
Por otro lado, es conocido que bajo la denominación de DCG la principal enfermedad que destaca por su frecuencia es la Fibromialgia (FM). Desafortunadamente, esta enfermedad no cuenta con datos objetivos en su diagnósticos. Asimismo existe un grupo de pacientes que simulan esta enfermedad con el fin de obtener beneficios económicos. Por tal motivo se planteó realizar un estudio para determinar pruebas objetivas y detectar los pacientes simuladores/as de la Fibromialgia.
Ante esta realidad se ha planteado realizar dos estudios: Uno desarrollado en Cataluña, para determinar la prevalencia de DCG, comparar la calidad de vida, factores de riesgo, comorbilidad, complejidad y costes de salud con su población de referencia.
Otro realizado en la Comunidad Valenciana para determinar pacientes diagnosticados con Fibromialgia (FM) quienes presentan un perfil sugestivo de simulación.
El primer estudio llevado a cabo en Cataluña presenta los siguientes resultados:
Un total de 168 pacientes cumplían criterios de Dolor Crónico Generalizado, representando el 5,51% (95%CI: 4.75 - 6.38) de la población estudiada; el 92,3% eran mujeres (edad media de 61.7 ± 11.7años). El 50% de los pacientes presentaban FM, el 41% artrosis y el 13% enfermedades reumáticas o autoinmunes.
Frente a un grupo control, los pacientes con DCG presentaron una capacidad funcional pobre (1.04 vs 0.35; p menor de 0,001), altos niveles de fatiga (31.7 vs 22.6, p menor de 0,001), peor calidad de sueño (6.2 vs. 4.2; p menor de 0,001), mayor nivel de ansiedad (9.74 vs 6.74; p menor 0.001) y depresión (7.88 vs 4.25; p menor 0.001).
El infarto de miocardio, la diabetes mellitus sin afectación de órganos diana y las enfermedades del tejido conectivo fueron las principales comorbilidades que mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de los pacientes con DCG.
En relación a la complejidad y a la severidad, existen diferencias estadísticamente significativas que van tanto a favor de un mayor nivel de complejidad como de severidad en pacientes con DCG. La tasa de hospitalización esperada (2.7 vs 1.4; p 0.001) y la tasa de mortalidad esperada (1.8 vs 1.0; p<0.001) prácticamente se duplican en el grupo de pacientes con DCG frente a los controles.
Globalmente los pacientes con DCG presentan una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tales como obesidad (32.3% vs 20.0%; p=0.04), sedentarismo (34.4% vs 16.4%; p=0.002), hipertensión arterial (44.6% vs 31.5; p=0.039), y diabetes mellitus (15.4 vs 7.3; p=0.049). Como consecuencia, la enfermedad cardiovascular observada en el grupo DCG es del 13.1% frente al 4.8%, en el grupo control (p=0.028).
El análisis multivariante de regresión logística identifica a la enfermedad del tejido conectivo (OR=6.1, CI de 95%: 1.9-27.0), la obesidad (OR=1,9, CI de 95%: 1.1-3.6) y la actividad física (OR=2.4, IC del 95%: 1.3-4.5%) como factores independientes asociados al DCG En relacion al analísis de costes: El consumo de recursos sanitarios en los pacientes con DCG ascendió a €3751 anuales frente a los €1397 del grupo control (p menor 0.001). De ellos, €1980 corresponden a costes directos, mientras que €1771 fueron costes indirectos.
Existe un consumo sanitario significativamente elevado en los pacientes con DCG en lo referente al coste en visitas al centro de atención primaria (€370 vs €264; p menor 0.001), visitas a especialistas hospitalarios (€307 vs €186; p=0.002) , pruebas de laboratorio (€72 vs €51; p menor 0.001) y costes de la prescripción de fármacos (€818 vs €311; p menor 0.001).
El segundo estudio realizado en la Comunidad Valenciana muestra los siguientes resultados:
Se evaluaron 211 pacientes, entre 25 y 65 años, con un promedio de edad de 50.9 años, de las cuales 204 eran mujeres (96.7%). Se aplicaron los criterios de simulación de Bianchini et al que permitieron asignar a 106 pacientes al grupo intervención y 105 al grupo control.
Los pacientes con sospecha de simulación de FM tenían una media de edad más alta (52.5 vs 49.2 años, p=0.003), pero no hubo diferencias con respecto al género (97.2% de mujeres vs 96.2% de mujeres, p=0.07). Los pacientes con sospecha de simulación de FM tenían una mayor frecuencia de niveles de educación primaria (88.7% vs 58.1%; p menor 0.001), un mayor porcentaje de personas separadas/viudas (3.9% vs 8.6%, p menor 0.001) y una mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos (100% vs. 67.6%, p menor 0.001).
Los pacientes con sospecha de simulación tenían una media de 17 puntos dolorosos comparados con los 13.8 puntos de los pacientes control (p menor 0.001). Los pacientes que se sospecharon de simulación tenían una media de 4.5 puntos dolorosos “control” o falsos comparados con 1.3 en los controles (p menor 0.001). Los pacientes con sospecha de simulación tenían un score significativamente más alto en el índice WPI (16.6 vs 12.9, p menor 0.001) y el índice SSSC (9.6 vs 6.8, p menor 0.001). Asimismo, los pacientes con simulación de FM tenían una mayor puntuación media del cuestionario FIQ (89.8 vs. 68.8, p menor 0.001) y una puntuación más baja del cuestionario LHS (41.0 vs. 59.9, p menor 0.001 ).
Los pacientes con sospecha de simulación caminaron una distancia más corta en la prueba de marcha de 6 minutos que los controles (231.0 vs 356.3 metros, p menor 0.001), mientras que la aparición de alodinia por esfigmomanómetro se logró con una presión arterial significativamente inferior (159.8 vs 229.9 mmHg, p menor 0.001).
Se realizó un análisis de sensibilidad y especificidad de los tests aplicados. El índice SSSC (AUC = 0.963, sensibilidad= 97,2, especificidad = 88,6), el score FIQ (AUC = 0.961, sensibilidad = 97.2, especificidad = 86,7) y el test de alodinia (AUC = 0.958, sensibilidad = 96,2, especificidad = 89,5) tienen la más grande sensibilidad y especificidad de simulación.
CONCLUSIONES:
1. El dolor crónico generalizado afecta al 5,51% de la población estudiada, siendo preponderante en mujeres (ratio 10:1) en la 6ª década de la vida. Desde un punto de vista etiológico, en nuestro estudio el 50% de los pacientes clasificados como DCG presentaban FM, el 41% artrosis y 13% enfermedades inflamatorias y autoinmunes.
2. La obesidad, el sedentarismo, el infarto de miocardio, la diabetes mellitus sin afectación de órganos diana y las enfermedades del tejido conectivo fueron las principales comorbilidades en los pacientes con DCG.
3. Los pacientes con DCG presentan peor calidad de vida, más fatiga, peor calidad de sueño y una dificultad física autopercibida significativamente superior a la población. Asimismo presentan un mayor porcentaje de ansiedad y depresión respecto al grupo control.
4. Cerca al 75% de los pacientes con DCG tienen una alta complejidad (GRC mayor 6), hecho a tomar en cuenta en los Planes de Gestión de Salud, obligando a una atención sanitaria multidisciplinaria.
5. Nuestro estudio demuestra que el impacto económico asociado al diagnóstico de DCG, casi triplica al gasto sanitario anual generado en el grupo control (€3454 por persona y año con DCG frente a €1331 del grupo control). Los pacientes con DCG consumen de forma significativa un mayor número de analgésicos, AINEs, fármacos coadyuvantes para el tratamiento del dolor y antidepresivos.
6. Disponemos de pruebas objetivas que junto con cuestionarios específicos pueden detectar los pacientes con simulación. De entre las cuales, el índice de gravedad de síntomas(SSSC), el FIQ y el test de alodinia son los de mayor sensibilidad y especificidad.
7. El perfil de la mujer que presenta FM ficticia se caracteriza por tener educación primaria, ser viuda o divorciada y tener un algún desorden psiquiátrico previo según el DSM IV.
