Resumen de Homeòstasi del colesterol en pacients infectats per vih que reben tractament antiretroviral
a infección por VIH y el tratamiento antirretroviral (ARV) se han visto asociados a un incremento de enfermedad cardiovascular. Este aumento del riesgo se explica solo en parte por los efectos de los fármacos sobre los factores de riesgo clásicos.
En pacientes infectados por VIH en tratamiento ARV, el aumento del colesterol de VLDL ha sido el mayor contribuidor al aumento del colesterol total observado, por lo que la dislipemia en estos pacientes ha sido atribuida a un aumento primario del colesterol de VLDL, con el subsecuente incremento de las partículas derivadas de su metabolismo. Sin embargo, el papel de los cambios en la homeostasis del colesterol en la fisiopatología de este cuadro ha sido poco estudiado.
Hay estudios que muestran una menor efectividad del tratamiento con estatinas y fibratos en reducir las cifras de colesterol de LDL y de triglicéridos, respectivamente, y probablemente esta menor efectividad esté relacionada con la alteración en la homeostasis del colesterol producida por el tratamiento ARV.
Las hipótesis desarrolladas en esta tesis fueron:
1. La hipercolesterolemia ligada al tratamiento antirretroviral se asocia a una alteración en la homeostasis del colesterol.
2. El trastorno de la homeostasis que hay que esperar es un aumento de la síntesis del colesterol.
3. Los cambios en la homeostasis del colesterol inducidos por el tratamiento antirretroviral podrían restar eficacia al tratamiento con un inhibidor de la absorción del colesterol.
Para la investigación de estas hipótesis se llevaron a cabo dos estudios.
Estudio # 1: Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y en abierto, con el objectivo de evaluar y comparar los efectos sobre la homeostasis del colesterol de dos pautas de antirretrovirales, una basada en efavirenz (EFV) y la otra en lopinavir potenciado con ritonavir (LPV/r).
Se incluyeron 49 pacientes infectados por VIH y naïve para tratamiento antirretroviral, que fueron aleatorizados a una razón 1:1 a recibir LPV/r o EFV, ambos en combinación con tenofovir y emtricitabina. Se valoraron el perfil lipídico y marcadores subrogados de la absorción y síntesis de colesterol (niveles séricos de fitosteroles y de precursores de la síntesis del colesterol, respectivamente), antes y después de 16 semanas de iniciar el tratamiento.
Después de 16 semanas de tratamiento, los niveles de colesterol total, colesterol no-HDL y triglicéridos aumentaron significativamente en el grupo-LPV/r, pero no en el grupo-EFV. El estudio confirmó que en la etiopatogenia de la hipercolesterolemia en el grupo LPV/r se produce una alteración en la homeostasis del colesterol. Sin embargo, al contrario de la hipótesis de partida, era la absorción y no la síntesis, el mecanismo implicado en el aumento del colesterol.
Estudio # 2: Estudio de una sola rama y en abierto, en pacientes con dislipemia asociada a un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir, valorando la homeostasis del colesterol y su relación con la respuesta a un inhibidor de la absorción del colesterol como la ezetimiba.
Se incluyeron quince pacientes tratados con un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir y un colesterol de LDL superior a 130 mg/dL, y se valoraron parámetros lipídicos y marcadores subrogados de absorción y síntesis en tiempo basal y después de 8 semanas de tratamiento con ezetimiba.
El tratamiento con ezetimiba fue bien tolerado y dio lugar a reducciones significativas en el colesterol total, colesterol de LDL (-20.4%) en el rango de lo descrito en población general. El tratamiento se asoció con una reducción de los marcadores de absorción del colesterol (-43% en la razón campesterol/colesterol y -42% en la razón sitosterol/colesterol) y se acompañó de un aumento compensatorio en los marcadores de síntesis (+53% de la razón latosterol/colesterol). Los niveles de estos marcadores en tiempo basal no guardaban ninguna relación con la respuesta al tratamiento.
