Resumen de Reaching the unaids 90-90-90 targets in Mozambique
INTRODUCCIÓN Tratar a Todos: La estrategia para terminar con la epidemia del VIH Dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, más específicamente en su Objetivo 3, está reflejado el gran compromiso internacional de acabar con la epidemia del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) de aquí a 2030. A fin de lograrlo, en 2014, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estableció las conocidas metas del 90-90-90, en las que se afirma que, sí el 90% de las personas que vive con VIH conoce su estado, el 90% de ellas está recibiendo tratamiento antirretroviral de forma sostenida y el 90% de las personas en tratamiento (TAR) logra la supresión viral para 2020, seremos capaces primero, de controlar la epidemia y después, de terminar con ella.
El tratamiento universal o "Tratar a Todos" fue recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2015 como la principal estrategia para alcanzar las metas del 90-90-90 en ausencia de vacuna o cura. Esta nueva orientación recomienda que todas las personas viviendo con el VIH, deben ser tratadas lo antes posible después de su infección y diagnóstico. Este cambio de paradigma en la atención y el tratamiento del VIH se basó en una explosión de evidencias científicas publicadas por varios estudios de investigación realizados durante esos años. Estos estudios demostraron que, si el tratamiento antirretroviral se iniciaba en fases tempranas de la infección, se reducía el riesgo potencial de progresión a SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) o de muerte al mismo tiempo que se reducía el riesgo de transmisión sexual a una pareja VIH negativa. El TAR no sólo podría normalizar la supervivencia de las personas que viven con el VIH y prevenir las enfermedades y/o la muerte relacionadas con el VIH, sino que también, podría evitar nuevas infecciones, lo que conlleva beneficios tanto para la salud personal como para la salud pública.
En 2017, la OMS estimó que, a nivel mundial, había 36.9 millones de personas viviendo con el VIH, sin embargo, la carga de la epidemia no está distribuida equitativamente y varía según las regiones, siendo el este y el sur de África las regiones más afectadas, que concentran el 45% de las infecciones. Así, para poder expandir el uso del TAR a todos los países del mundo, fue necesario adaptar los programas de control de VIH al contexto y a los recursos específicos de cada país. Para los países con ingresos medianos o bajos, donde además viven la mayoría de las personas VIH positivas, la OMS recomendó en sus nuevas directrices de 2015 la administración de la terapia antirretroviral teniendo en cuenta un enfoque de "salud pública" en contraposición a la "atención individualizada" y con uso intensivo de recursos, que se utilizaba ya en países de ingresos altos.
La investigación de mi tesis se centra en Mozambique, uno de los países con mayor prevalencia del VIH (13,2%), el segundo país con el mayor número de nuevas infecciones por el VIH por año (130.000 personas en 2018) y uno de los países más pobres del mundo, con un PIB per cápita inferior a 500 dólares.
La cascada de cuidados de VIH: del diagnóstico a la supresión viral El VIH, al igual que otras enfermedades, requiere una "cascada de cuidados" secuencial por la que las personas deben ir avanzando. El "continuo de atención del VIH" o "cascada de cuidados" es un modelo que estandariza los pasos consecutivos que debe dar una persona infectada con VIH, a lo largo de su seguimiento médico, desde el momento del diagnóstico hasta alcanzar finalmente la supresión viral. La cascada de cuidados se ha utilizado para monitorizar la progresión de los pacientes a lo largo de los cuidados, para identificar los pasos más críticos en los que se produce la mayoría de las pérdidas de pacientes y para abordar las intervenciones susceptibles de mejorar la retención, evitando así pérdidas en las áreas de cuidado más necesitadas. De este modo, la estrategia del 90-90-90 utiliza la lógica de este modelo para vincular cada una de las etapas de la cascada con indicadores cuantificables y plausibles, como mecanismo para monitorizar las políticas de implementación. Cada etapa está comprendida entre dos indicadores cuantificables y mide la progresión del individuo de uno a otro. El primer paso que se propone en la cascada abarca desde el diagnóstico hasta la vinculación a los cuidados, entendida como el momento en el que el paciente recibe su estadio clínico o de laboratorio (es decir un recuento de células CD4). La segunda etapa implica desde la vinculación a los cuidados hasta la elegibilidad del candidato para recibir TAR. La tercera etapa comprende el periodo desde la elegibilidad hasta el inicio del tratamiento, y la última etapa mide la retención al tratamiento tras su inicio y la supresión viral. Sin embargo, no existe una única definición que estipule lo que mide cada uno de los indicadores, especialmente la vinculación y la retención, por lo que la cascada es un modelo flexible que puede adaptarse a las necesidades del estudio y a los resultados de Interés.
El progreso hacia el 90-90-90 en África Subsahariana En 2017, en África subsahariana, se estimó que el 81% de las personas viviendo con VIH conocía su estado serológico, de ellas el 66% tenía acceso al tratamiento y de estas, el 52% tenía una carga viral indetectable, lo que significa que del total de personas seropositivas sólo el 28% había alcanzado la supresión viral. Este valor se encuentra lejos del 73% establecido por ONUSIDA a nivel de la población (el 90% del 90% del 90% = 73%). Esta enorme brecha entre la proporción de individuos conscientes de su estado y los que tienen una carga viral suprimida, podría explicarse, en parte, por las bajas tasas de vinculación y retención a los cuidados y al tratamiento existentes. Además, es importante tener en cuenta las grandes diferencias en términos de carga de infección que existen entre los países incluidos dentro de la región. Para poder continuar en la atención clínica, las personas seropositivas en África subsahariana tienen que enfrentar muchas barreras. En primer lugar, los factores que influyen a nivel individual incluyen la percepción de "estar sano", la negación o la incredulidad ante el resultado de la prueba o la depresión. El miedo al estigma y la discriminación, el temor a revelar el estado serológico a los demás o la falta de apoyo de la familia o de la pareja son las principales barreras señaladas por los pacientes a nivel social.
Conocer el propio estado serológico y asumirlo es el primer paso de esta cascada y es crucial para continuar con el seguimiento. Los modelos convencionales de asesoramiento y diagnóstico de VIH en las unidades sanitarias incluyen el iniciado por el paciente - a menudo también llamado voluntario (VCT) - o el Iniciado por el clínico (PICT). En los últimos años, se ha comprobado la eficacia de otros modelos de diagnóstico, pero realizados en la comunidad (es decir, fuera de las unidades sanitarias) como complemento a los modelos convencionales clínicos. Estos modelos comunitarios necesitan menos infraestructura, son más fáciles de expandir a otras áreas y pueden Incluir múltiples adaptaciones dependiendo del contexto y de la población para la cual se diseñan. Entre estos modelos encontramos, el asesoramiento y diagnóstico domiciliar (HBT, del inglés home-based testing), que implica ir puerta a puerta ofreciendo el test de VIH a los residentes de una determinada región.
En 2015 el Ministerio de Salud de Mozambique realizó una campaña nacional de vigilancia de VIH en la que se mostró que el 59% de los adultos VIH positivos conocía su estado serológico, el 54% de ellos estaba en tratamiento y sólo el 31% de las personas tratadas tenía una carga viral indetectable. Más allá de las bajas tasas de vinculación y retención a la atención del VIH, existen otras brechas fundamentales entre las que se encuentran una menor aceptación de los cuidados de VIH en hombres y jóvenes, así como una falta de inclusión de población clave (hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas inyectables, trabajadores del sexo y reclusos) e infantil en los programas de cuidados y tratamiento del VIH. Debido a la escasez de recursos y a la elevada carga de la enfermedad, el sistema sanitario es frágil y se encuentra desbordado. Para poder tener éxito en la puesta en marcha del Tratar a Todos y optimizar recursos, es importante comprender cuáles son los modelos diagnósticos de VIH más eficaces a la hora de captar a aquellos individuos que todavía no están diagnosticados. Asimismo, es necesario disponer de estimativas precisas de la cascada de cuidados que permitan identificar los pasos más delicados y las brechas entre las etapas. Y, por último, también es necesario entender cuáles son los motivos que llevan a una persona a abandonar el seguimiento en un paso determinado de la cascada.
Con todo esto, el objetivo general de esta tesis es medir el continuo de atención del VIH en un contexto de África sub-Sahariana, con el fin de informar y orientar las políticas de salud pública hacia las estrategias que mejor se adaptan al contexto y con las que se podría optimizar la prestación de servicios relacionados con el VIH contribuyendo así, al progreso en el logro de los objetivos de ONUSIDA del 90-90-90. METODOLOGÍA Esta tesis se basa en dos estudios de investigación realizados en colaboración entre el Centro de Investigação em Saúde de Manhiça (CISM), ubicado en el sur de Mozambique, y el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal). Este trabajo se presenta como una recopilación de cinco artículos, dos de ellos publicados y tres pendientes de publicación que se encuentran actualmente en revisión en diferentes revistas internacionales. El primer estudio (llamado Tesfam), tuvo lugar entre mayo de 2014 y junio de 2015, es un estudio de cohorte prospectivo en adultos recién diagnosticados con VIH a través de tres modalidades de diagnóstico: voluntario (VCT), referido por el clínico (PICT) y domiciliar (HBT). Tras el diagnóstico, los pacientes fueros seguidos de forma pasiva durante 12 meses. Transcurrido este periodo, entre junio de 2015 y julio de 2016, se llevó a cabo una visita domiciliar a aquellas personas que habían abandonado el seguimiento para motivarlas a volver a las consultas e identificar en qué paso de la cascada se habían perdido. Los resultados de este estudio se explican en los cuatro primeros artículos de la tesis. El segundo estudio (llamado CARE) es un estudio transversal también en □oblación adulta VIH-positiva que fueron diagnosticados a través de dos encuestas serológicas comunitarias en 2010 y 2012. El objetivo principal de este estudio fue explorar las principales barreras y facilitadores que enfrentan los individuos VIH-positivos después de entre tres y cinco años de seguimiento. Sus resultados se resumen en el último artículo.
RESULTADOS CLAVE El primer artículo de esta tesis documenta que los hombres, no sólo acceden menos a los cuidados, sino que no somos capaces de encontrarlos mucho antes incluso de ser diagnosticados. Los resultados de nuestra campaña de diagnóstico domiciliar mostraron que, en la comunidad de Manhiça, el 33,6% (95% CI 32,5-34,6) de la población adulta está infectada con VIH. Respecto a quién conoce su estado serológico, los hombres van a la zaga de las mujeres de su misma edad; esta brecha es especialmente visible entre los más jóvenes, con un 41,4% de los hombres menores de 25 años que desconocen su estado frente al 15,7% en mujeres. Durante esta campaña, más hombres que mujeres se encontraban fuera de su domicilio (12,6% vs 4,5%), sin embargo, el número de nuevos diagnósticos fue mayor en hombres que en mujeres (8,7% frente a 6,3%). Es decir que, aunque se encontraron menos hombres, de los que se encontraron, muchos no conocían su estado y fueron diagnosticados gracias a nuestra campaña. Para comprender mejor cómo la falta de información proveniente tanto de las ausencias, como de los que renunciaron participar en el estudio, afecta a los cálculos de prevalencia y de conocimiento del seroestado, ajustamos por el método de imputación múltiple. Después del ajuste, la prevalencia general en mujeres disminuyó ligeramente mientras que para los hombres <25 años se duplicó de 8,1 % a 16,9%. Por último, en relación al primer 90, la proporción ajustada de personas seropositivas que conocían su estado era del 76,1% en los hombres y del 89% en las mujeres. Este artículo, por tanto, resalta la importancia de caracterizar a los hombres que se quedan fuera y sus necesidades para poder atraerles e integrarles en la cascada de cuidados de VIH y así lograr las metas del 90-90-90.
En el segundo artículo, estimamos la cascada de cuidados en la cohorte de 1122 adultos recién diagnosticados con VIH a través de las tres modalidades de diagnóstico nombradas (diagnóstico voluntario, referido y domiciliar). Después del diagnóstico, el primer paso de la cascada implica la vinculación a los cuidados, que en nuestra cohorte se produjo sólo en un 43,7% de los individuos, entendiendo "vinculación" como el tener realizado un recuento de células CD4 en los 3 primeros meses. Respecto al inicio de tratamiento, el 83,5% de los participantes con criterios lo hicieron.
Exploramos también los factores asociados a una mayor vinculación a los cuidados y lo que vimos es que haber sido diagnosticado a través del VCT, ser más mayor o tener una mala salud en el momento del diagnóstico eran factores facilitadores. Sin embargo, vimos también, que, si medimos el continuo de atención en vez, de sobre el total de pacientes diagnosticados, sobre el total de pacientes inscritos (que es un paso intermedio entre el diagnóstico y la vinculación), la proporción general de pacientes vinculados aumentó a 68%. Esto es especialmente relevante en el grupo HBT, donde después de ajustar, la vinculación pasó de 23,8% a 74,6%. Esto significa que la inscripción a los cuidados es un paso fundamental y en el que debemos apoyar fuertemente al paciente para obtener un impacto más positivo en la cascada y que más personas diagnosticadas con VIH progresen a lo largo de los cuidados. Por último, transcurridos los 12 meses de seguimiento, el 84,2% de los pacientes en TAR continuaban en seguimiento.
El tercer artículo caracteriza, por primera vez, a una subpoblación de personas seropositivas que, durante las campañas de diagnóstico, repitieron el test de VIH sin revelar que ya eran positivas. Nuestros resultados mostraron que más de un tercio de las personas diagnosticadas con VIH durante nuestro estudio, ya habían sido diagnosticadas, pero por alguna razón no habían revelado su estado al clínico y decidieron repetirse el test, llegando a alcanzar casi un 40% en HBT. Esta subpoblación era especialmente joven, tenía antecedentes de abandono de los cuidados de VIH previamente y en general no habían llegado a iniciar TAR. Gracias a que, en el contexto de nuestro estudio, el test de VIH no era anónimo (aunque sí confidencial), la identificación de estos individuos fue posible. En un sistema sanitario en el que el test de VIH sigue siendo anónimo, la proporción aparente de la población VIH-positiva que conoce su estado es de 78,3%, sin embargo, al ser capaces de identificar a esta subpoblación, vimos que realmente el 86,8% de los adultos estaban diagnosticado, acercándonos más al primer 90.
En el cuarto artículo, el último del estudio Tesfam, reportamos que un año después del diagnóstico, el 61,6% de los participantes habían abandonado el cuidado según los registros clínicos del hospital. Con el fin de determinar la proporción de abandonos mal clasificados, les realizamos una visita de seguimiento en sus casas. De los pacientes que fueron visitados, sólo el 45,2% fueron finalmente encontrados y entrevistados.
Tras la entrevista, el 31,3% de los pacientes retomó el seguimiento clínico en un período medio de cinco días. Los pacientes que habían abandonado, pero que en algún momento habían llegado a inscribirse en un centro de salud (o abandonos secundarios), tenían cuatro veces más probabilidades de reincorporarse a los cuidados que aquellos pacientes que nunca llegaron a inscribirse (abandonos primarios). En abandonos primarios, la negación del estado serológico respecto al VIH o la falta de confianza en el diagnóstico, así como la percepción de gozar de buena salud fueron las barreras más nombradas, mientras que, para los abandonos secundarios, los principales obstáculos eran el miedo a las reprimendas del personal sanitario por haber faltado o no haber hecho el seguimiento de forma correcta, así como los problemas relacionados con el funcionamiento de la unidad sanitaria.
Finalmente, en el quinto artículo, reportamos que en pacientes que llevan más tiempo en seguimiento (entre 3 y 5 años), 25% de ellos nunca llegó a Inscribirse en ninguna de las unidades sanitarias del distrito, y sólo el 61,6% continúa haciendo seguimiento actualmente. En este caso también exploramos las barreras que afectan el seguimiento, pero a más largo plazo y vimos que, superado el primer año, la relación autoritaria con el sistema de salud que perciben los pacientes, emerge como el principal problema. Además, vimos que cerca del 20% de los que están activos, en algún momento abandonaron los cuidados de forma Intermitente, lo que puede tener grandes consecuencias para poder alcanzar la supresión viral. En concordancia con los resultados presentados en el artículo 3, durante este estudio, el 24% de las personas seropositivas visitadas no reconocieron serlo.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El control del VIH necesita un enfoque global, en el que se incluyan modelos de prestación de servicio no sólo en la unidad sanitaria, sino fuera de ella y que estén adaptados a las necesidades de los pacientes, a fin de dejar atrás a las poblaciones de más difícil acceso, incluyendo a la población migrante/móvil, a los hombres, a las poblaciones clave y a los niños (aunque no eran el foco de nuestra investigación). Para lograr el éxito del Tratar a Todos, necesitamos incluir a los hombres en los cuidados de VIH, diagnosticarlos y vincularlos a los cuidados a través de nuevas estrategias, voluntad política y, por supuesto, una mejor gestión de los recursos. Además, el acompañamiento del paciente a lo largo de la cascada de cuidados es clave para asegurar y facilitar el cumplimiento de cada uno de los pasos, así como garantizar la calidad de la atención prestada en cada uno de ellos. No importa cuán "perfecta y completa" pueda ser una intervención, si no se crear un ambiente favorable donde el paciente se sienta cómodo y bien tratado, el éxito de la misma será baja. Teniendo un sistema de salud en el que el paciente no tenga miedo y confíe, será posible pensar en el logro del 90-90-90 así como en el control de la epidemia.
