Resumen de Estudio de factores inmunologicos y geneticos en el curso de la pancreatitis aguda
La Pancreatitis Aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo de la glándula pancreática, que puede involucrar de forma variable a otros tejidos peripancreáticos o a otros órganos distantes [1].
Se trata de una enfermedad digestiva común, con una incidencia que se estima entre los 4,9 y los 35 casos por 100.000 habitantes [2]. En el 80% de los pacientes la enfermedad sigue un curso benigno y se resuelve sin una gran morbilidad, pero en hasta un 20%, esta condición se complica con una morbilidad y mortalidad sustanciales. Entre estos casos graves, del 15% al 20% de los pacientes muere debido a complicaciones asociadas [3]. La elevada morbilidad y mortalidad asociada con PA grave hace que la predicción temprana de un mal pronóstico sea de gran importancia.
Hay varios factores ambientales que han sido reconocidos como factores precipitantes de la Pancreatitis Aguda, entre los que se encuentran los cálculos biliares, el consumo excesivo de alcohol y comer en exceso. Sin embargo, no todos los sujetos con similares factores de riesgo desarrollan pancreatitis aguda, lo que sugiere que las variaciones genéticas individuales juegan un papel importante[4].
En el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), una complicación potencialmente letal en la PA grave, tiene un papel importante la liberación excesiva de mediadores proinflamatorios, como citoquinas [5]. La susceptibilidad a PA se ha asociado con variantes genéticas en la serina-proteasa 1 (PRSS1), la serina-proteasa 2 (PRSS2), el inhibidor de serina peptidasa tipo Kazal 1 (SPINK1) y el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) [6-9].
Con estos antecedentes establecimos la hipótesis de trabajo de que las citoquinas debían jugar un papel esencial y podrían explicar las diferencias observadas en el curso clínico de la pancreatitis aguda. Por otra parte, se pretendía explorar la relación de las variaciones genéticas en los genes relacionados con el proceso inflamatorio con la susceptibilidad y gravedad de la Pancreatitis aguda con el objetivo de identificar un marcador pronóstico útil.
Se fijó como objetivo estudiar los niveles de citoquinas en suero en el momento del ingreso en una serie de pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada como herramienta para proporcionar información que sirva para predecir el curso de la enfermedad, además de la determinación de polimorfismos genéticos de genes relacionados con la respuesta inflamatoria, y su relación con los niveles de producción de citoquinas, y parámetros clínicos de la enfermedad El estudio analítico de citoquinas en suero se realizó en 117 pacientes (51 hombres y 66 mujeres) mediante la realización de inmunoensayos multiplex. Fueron 12 las citoquinas analizadas, IL1β, IL2, IL4, IL5, IL6, IL10, IL12p70, IL13, IL18, GMCSF, IFNγ y TNFα.
Se estudiaron los siguientes polimorfismos en 269 pacientes IL23R rs11209026, TNF rs1800629, RIPK2 rs42490, NOD2 rs9302752, MCP1 rs1024611 y NFKB1 rs28362491. A partir de muestras de sangre periférica se extrajo ADN genómico que se empleó para el genotipado. Todos los genes a excepción de NFKB1 se analizaron mediante el estudio de polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) gracias a la realización de PCR a tiempo real empleando sondas TaqMan®. Además, en el gen NFKB1 se estudió un polimorfismo de inserción / deleción situado en la región promotora del gen que se encuentra en la posición −94 mediante análisis de microsatélites por electroforesis capilar. El análisis estadístico realizado incluyó un estudio caso control para cada uno de los polimorfismos, estudio de asociación con el fenotipo dentro de cada grupo de pacientes y de las relaciones epistáticas entre los distintos genes.
Los resultados obtenidos, confirman la alteración de los niveles de citoquinas séricas en pancreatitis aguda. Se constató que coexisten en estos pacientes dos perfiles de citoquinas diferenciados, y que dicho perfil tiene un impacto en el pronóstico de la enfermedad. Se identificó un perfil con predominio de citoquinas proinflamatorias y otro distinto en el que predominan las citoquinas TH2. Así, niveles altos de las citoquinas IFNγ, TNFα, IL18, IL10, IL5 e IL6 se encuentran asociados a PA grave o moderadamente grave, con un mayor riesgo de fallecimiento, y con una mayor duración del ingreso hospitalario. Por el contrario, niveles elevados de GMCSF, IL1β, IL4 e IL13 están asociados a una menor gravedad.
Del análisis de polimorfismos se concluye que el alelo IL23R rs11209026-A está asociado con un mayor riesgo de desarrollar PA. El aumento de la incidencia de PA puede ser explicado por una respuesta TH17 deficiente. Este defecto podría provocar una reducción en los niveles de producción de citoquinas TH17 y por tanto una disminución del efecto barrera favoreciendo la translocación de organismos microbianos en la mucosa intestinal. Por otro lado, el alelo RIPK2 rs42490-G se asocia con una mayor gravedad de la PA, además de con mayor mortalidad, lo que puede estar relacionado con el aumento que induce esta variante en los niveles séricos de IFNγ.
En resumen, de nuestro estudio se puede deducir que presentar un perfil de citoquinas asociado a baja respuesta inflamatoria y/o perfil TH2 está asociado a una evolución clínica favorable de la pancreatitis aguda. En este sentido proponemos una ratio IL13/IFNγ como un biomarcador para la predicción de enfermedad grave en las primeras 24 horas tras el ingreso hospitalario. Del estudio genético realizado se concluye que el alelo IL23R rs11209026-A está asociado con un mayor riesgo de desarrollar PA, lo que pensamos que podría ser debido a una respuesta TH17 deficiente lo que favorecería una disminución del efecto barrera en la mucosa intestinal. Además, el alelo RIPK2 rs42490-G, relacionado con un aumento de los niveles séricos de IFNγ, se asocia con una mayor gravedad de la PA. Como conclusión final, un perfil genético o serológico asociado a respuesta inflamatoria moderada está asociado a evolución favorable de la pancreatitis aguda, pudiendo constituir biomarcadores para la estratificación del riesgo en dicha enfermedad.
1. Bradley, E.L., 3rd, A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg, 1993. 128(5): p. 586-90.
2. Vege, S.S., D. Yadav, and S.T. Chari, Pancreatitis. Gi Epidemiology, 2007: p. 221-225.
3. Banks, P.A., Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6 Suppl): p. S226-30.
4. Matas-Cobos, A.M., et al., The role of Toll-like receptor polymorphisms in acute pancreatitis occurrence and severity. Pancreas, 2015. 44(3): p. 429-33.
5. Norman, J., The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J Surg, 1998. 175(1): p. 76-83.
6. Koziel, D., et al., Genetic mutations in SPINK1, CFTR, CTRC genes in acute pancreatitis. BMC Gastroenterol, 2015. 15: p. 70.
7. Pfutzer, R., et al., Novel cationic trypsinogen (PRSS1) N29T and R122C mutations cause autosomal dominant hereditary pancreatitis. Gut, 2002. 50(2): p. 271-2.
8. Whitcomb, D.C., et al., Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet, 1996. 14(2): p. 141-5.
9. Witt, H., et al., Mutations in the gene encoding the serine protease inhibitor, Kazal type 1 are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet, 2000. 25(2): p. 213-6.
