Resumen de Valor pronóstico y factores determinantes de la circulación colateral estimada por imágenes fuente de TC perfusión en pacientes con ictus por oclusión de la arteria cerebral media tratados con trombectomía
Estudio retrospectivo de pacientes con ictus isquémico por oclusión en el segmento M1 de ACM o T carotídea, que recibieron tratamiento endovascular en el Hospital Universitario de La Princesa en los periodos de tiempo Diciembre de 2011 a Marzo de 2016 para los 2 primeros subestudios y Diciembre de 2011 a Marzo de 2018 para los 2 últimos (se describen más adelante).
Se incluyeron pacientes con ictus isquémico tratados por oclusión de segmento M1 y T carotídea, se excluyeron pacientes con oclusión en otros territorios arteriales o en múltiples territorios arteriales al mismo tiempo, también se excluyeron pacientes con trombos no oclusivos y estudio de imágenes fuente de TC perfusión no disponible.
Se estudió de forma prospectiva la circulación colateral leptomeníngea de los pacientes que cumplían criterios de inclusión y ninguno de exclusión.
Como medida estándar del pronóstico se utilizó la puntuación en la escala de Rankin modificada a los 3 meses (mRS-3m). El grado de recanalización se definió mediante la escala TICI y la transformación hemorrágica sintomática se definió según los criterios SITS-MOST.
Los estudios de neuroimagen fueron realizados según el protocolo de Código Ictus de nuestro centro, que incluye de forma secuencial un estudio de TC basal, TC perfusión y finalmente angio-TC simple desde cayado aórtico a vértex.
Las puntuaciones de circulación colateral con las distintas escalas fueron aplicadas por distintos evaluadores de forma ciega a los datos clínicos y de evolución de cada caso, en sesiones independientes para cada puntuación.
Como nuevo instrumento de medida de la CCL en nuestro estudio se utilizó la puntuación PATHS (Perfusion Acquisition for THrombectomy Scale), un nuevo método de valoración regional de la circulación colateral leptomeníngea aplicado en imágenes fuente de TC perfusión, que añade un enfoque funcional, centrado en áreas potencialmente más elocuentes.
Este sistema puntúa en 3 regiones: silviana, postsilviana y precentral. En estas 3 regiones se asigna +1 punto por la simetría en opacificación de vasos subcorticales y +1 punto por la simetría en la opacificación cortical.
Con ello obtendremos una puntuación de 0 a 6 puntos, siendo 0 una ausencia de completa de CCL y 6 una preservación completa de la CCL.
En el estudio exploratorio se identificó que la evaluación de la circulación colateral utilizando imágenes fuente de TC perfusión con el sistema de la ASITN presentaba una correlación con el pronóstico superior a otras técnicas. Sin embargo, el mayor valor pronóstico de esta escala conllevaba un incremento significativo en la complejidad y el tiempo necesario para su aplicación, respecto a otras puntuaciones publicadas en la literatura.
Al estudiar la validez de constructo experimental de PATHS como instrumento de medida de circulación colateral leptomeníngea encontramos una asociación estadísticamente significativa con las variables elegidas como criterios de validación: el pronóstico funcional, el grado de afectación clínica y los otros instrumentos de estimación de la CCL. La correlación con el pronóstico fue sólida, similar a otros estudios, aunque existen pocas referencias con un diseño similar. La correlación con la afectación neurológica medida mediante el NIHSS presentó una fuerza de asociación moderada, descrita de igual manera por otros autores. Al estudiar la asociación de la puntuación PATHS con otras escalas de estimación de la CCL encontramos una relación con los otros 6 instrumentos probados menos con una puntuación en angio-TC simple. En este aspecto encontramos algunos estudios de índole similar en la literatura, con una tendencia a identificar mayor asociación pronóstica con técnicas dinámicas. Los resultados fueron congruentes con la hipótesis de que PATHS presentaba validez de constructo experimental, como estimador de la circulación colateral leptomeníngea.
La capacidad pronóstica de la puntuación PATHS comparada con las otras escalas de medición de CCL fue llamativamente superior. Otros estudios han evaluado de forma comparativa el valor pronóstico de distintos instrumentos de medida de CCL, pero mostrando unas diferencias de menor magnitud a las descritas en el presente trabajo.
A continuación, investigamos el valor pronóstico de PATHS, respecto a otros factores. En primer lugar estudiamos el valor pronóstico de PATHS a corto plazo, analizando variables relacionadas con la eficacia y seguridad del propio tratamiento endovascular. Encontramos una asociación que sugiere que los pacientes con mejores estados de CCL según PATHS requerían un menor número de pases durante el tratamiento endovascular, lograban mayores tasas de recanalización completa y menores tasas de transformación hemorrágica sintomática postratamiento. Estos resultados cuentan con algún precedente similar en la literatura y son interesantes desde el punto de vista clínico por su posible relevancia en la toma de decisiones.
El valor pronóstico a medio plazo se estudió mediante distintos factores. La capacidad predictiva de PATHS para el volumen de infarto cerebral a las 24 horas fue inferior a la de otros factores. Sin embargo, su valor pronóstico, respecto a otros factores, situación funcional y mortalidad a los 3 meses, fue mayor. Estos resultados sugirieron que PATHS es un factor pronóstico sólido, similar al NIHSS pretratamiento e incluso a la recanalización, siendo superior a a otros factores estudiados como la puntuación ASPECTS.
Cabe destacar que existen pocos referentes de diseño similar a nuestro estudio en el campo del tratamiento endovascular, especialmente con un tamaño muestral similar y un grupo de estudio seleccionado según el tratamiento y la presencia de oclusión de gran vaso proximal, de forma tan rigurosa. En estudios con un diseño similar, la OR de independencia a los 3 meses ha sido menor que la identificada para PATHS.
Al comparar los resultados de nuestra investigación con otros estudios que han analizado los factores asociados al estado de la CCL, fue llamativo hallar una cantidad de publicaciones francamente menor a las existentes sobre el valor pronóstico de la misma. Solamente 2 estudios presentaban un tamaño muestral mayor, ambos realizados en el ámbito de un ensayo clínico, y ninguno describía un número de variables estudiadas similar al nuestro.
Las variables analizadas fueron divididas en varias categorías. En el caso de las características basales encontramos una asociación con la edad, el mRS basal, la estenosis carotídea contralateral y especialmente el haber sufrido un infarto cerebral previo. Encontramos resultados similares en la literatura respecto a la edad pero no respecto a los otros factores identificados. Respecto a la asociación del grado de CCL con el tratamiento recibido previamente, solamente se encontró una asociación entre un porcentaje mayor de CCL deteriorada en los pacientes que tomaban calcio-antagonistas, que por su escasa significación estadística creemos debida a factores de confusión. En los parámetros analíticos estudiados encontramos asociación entre niveles más elevados de glucemia y creatinina se asociaron con un peor estado de CCL. El primer hallazgo ha sido identificado en estudios previos, mientras que el segundo no. También se encontró una asociación entre un mejor estado de CCL y mayores niveles de albúmina. Entre los factores clínicos destacó la asociación entre un mejor estado de CCL y una menor afectación clínica por la puntuación en el NIHSS, acorde a las publicaciones de autores previos. Otro hallazgo previamente descrito en la literatura es la asociación entre un peor estado de la CCL y un tiempo de evolución menor hasta la realización del TC. También encontramos que el tratamiento con trombolisis IV previa fue más frecuente en los pacientes con CCL buena.. El último factor de esta categoría con el que encontramos una asociación significativa fue un mayor deterioro de la CCL en el caso de oclusión de la T carotídea. Siendo este hallazgo, no descrito en estudios previos, razonable desde el punto de vista fisiopatológico y hemodinámico.
En las variables de neuroimagen fue dónde se identificó un número de asociaciones estadísticamente significativas más numeroso. Especialmente con otras instrumentos de medida de la CCL y variables que se identitificaban un menor tamaño de infarto cerebral. Asociaciones similares han sido descritas por otros autores. Finalmente, encontramos una asociación entre el grado de vasculopatía cerebral se asoció a un peor estado de la CCL, no hallamos referencias previas de este hallazgo en la literatura.
El conjunto de asociaciones identificadas sugieren un peor funcionamiento de la CCL durante la fase aguda del ictus en pacientes con mayor riesgo vascular cerebral, especialmente con variables que se podrían asociar con la carga de vasculopatía cerebral y el envejecimiento. De los factores identificados que pudiesen ser modificables, solamente destacan los niveles de glucemia.
En el análisis multivariante solamente se encontró asociación independiente del estado de la CCL con 4 variables. Asociándose un mejor estado de la CCL a una edad menor, una glucemia en urgencias más baja, un ASPECTS basal superior a 7 y a un core del infarto inicial en CBV pequeño.
Como se ha comentado a la hora de interpretar los resultados existen multitud de potenciales sesgos implicados que pueden falsear inferencias de causalidad sobre la influencia de factores en la CCL. Probablemente esto explica la gran heterogeneidad de resultados encontrados en la literatura.
Como limitaciones de los estudios realizados cabe destacar varios aspectos. Su carácter retrospectivo, cuya influencia ha tratado de ser limitada con una valoración ciega de los datos, que fueron recogidos prospectivamente. El haber sido realizados con un equipo tecnológicamente muy modesto en el marco actual de atención al ictus, aunque esto puede facilitar su generalización a otros centros con recursos técnicos similares. El haber sido realizado de forma unicéntrica, lo que plantea la realización de un futuro estudio para otorgarle validez externa a la puntuación PATHS. No se ha podido contar con ninguna técnica para validar una escala de CCL que se haya podido considerar como gold standard, dado que el sistema de categorización de la CCL difiere tremendamente entre herramientas y que la utilización de la angiografía por sustracción digital presenta grandes limitaciones.
Este estudio presenta la primera escala de valoración regional de la circulación colateral leptomeníngea realizada con imágenes fuente de TC perfusión con un enfoque funcional, centrando su estudio en áreas elocuentes. Se ha puesto a prueba la validez de la puntuación PATHS como un método rápido, accesible y sencillo, sin requerir procesamiento adicional, para estimación de la CCL.
Tras la realización de este estudio se abren nuevos campos de investigación. El más destacable sería el estudio de la validez externa de la puntuación PATHS en otros centros, también la influencia del tiempo en el pronóstico del tratamiento endovascular en función del grado de CCL y una mayor profundización en el impacto de factores modificables en el estado de la circulación colateral, como la glucemia.
