Resumen de Protocolo de evaluación de las fracturas y fracturas-luxación de coronoides aislada mediante tomografía computarizada multidetector: análisis morfológico, reproducibilidad y utilidad clínica
María Begoña Gutiérrez San José
El codo sufre con frecuencia lesiones osteoligamentarias siendo la segunda articulación en luxarse después del hombro a pesar de su congruencia anatómica. En su estabilidad participan tanto estructuras óseas como ligamentosas, habiéndose identificado estabilizadores primarios (proceso coronoides, Ligamento Colateral Cubital Lateral y Banda anterior del Ligamento Colateral Medial) y secundarios (cabeza radial, tendón conjunto de musculatura Flexo-pronadora y Extensora-supinadora y la cápsula articular).
Se denomina inestabilidad simple a aquella en la que solo existe daño de las estructuras de partes blandas, mientras que en la inestabilidad compleja se observa lesión tanto de estructuras de partes blandas como óseas.
La luxación de codo ocurre habitualmente como consecuencia de una caída con el brazo extendido que somete a la articulación a una combinación de fuerzas de compresión, rotación externa y valgo, dando lugar a un tipo de inestabilidad articular simple que ha sido denominada con el término Inestabilidad Posterolateral (en la que se produce una rotura o desinserción del ligamento colateral externo, progresando la lesión capsular medialmente por delante y detrás de la articulación). En ocasiones, este mecanismo asocia fracturas de la cabeza de radio y de la coronoides además de la lesión ligamentaria descrita, dando lugar a la denominada “Triada Terrible” del codo o inestabilidad compleja tipo Inestabilidad Posterolateral Rotatoria en valgo (IPLR). Recientemente, se ha documentado un mecanismo de lesión alternativo de inestabilidad compleja denominado Inestabilidad Posteromedial Rotatoria en varo (IPMR), que se cursa sin luxación articular y se produce con una carga en varo y rotación interna del antebrazo, incluyendo una fractura de la porción anteromedial de la coronoides, una subluxación de la tróclea medial humeral en el lecho de la fractura de la coronoides y la lesión del Ligamento Colateral Cubital Lateral y de la banda posterior del Ligamento Colateral Medial, que es la que permite la rotación del antebrazo medialmente, desencadenando la fractura de la coronoides y la subluxación troclear. Según la intensidad del traumatismo, el lecho fracturario puede crear una lesión por impactación en la cara posterior de la tróclea humeral. Este mecanismo de lesión, a pesar de tener una forma de presentación radiológica habitualmente más sutil y aparentemente menos grave que la inestabilidad posterolateral rotatoria, se ha asociado con el desarrollo de artrosis a medio-largo plazo, por lo que hasta la fecha, en ambos patrones de inestabilidad compleja se ha considerado necesario el tratamiento quirúrgico.
Las fracturas de coronoides, que se identifican en ambos patrones de inestabilidad, posteromedial y posterolateral, han sido clasificadas según diferentes sistemas basándose en las pruebas de imagen. El primero de ellos, basado en la Radiografía simple, fue el de Regan y Morrey de 1989, que se basa en el porcentaje de coronoides fracturada. Posteriormente, con el desarrollo y mayor disponibilidad de TCMD en los centros hospitalarios, surgieron dos sistemas de clasificación basados en las reconstrucciones multiplanares (MPR) y volumétricas (O’Driscoll en 2003 y el de la Clínica Mayo de 2012 ). Fue O’Driscoll en 2003 quien a través de su sistema de clasificación relacionó las diferentes localizaciones de las fracturas de coronoides con patrones concretos de inestabilidad compleja. De este modo asoció las fracturas de la punta de la coronoides con el patrón de inestabilidad tipo IPLR y las fracturas de la porción anteromedial de la coronoides con el patrón tipo IPMR. El tratamiento quirúrgico habitual en las fracturas de coronoides consiste en la reparación del LCCL en todos los casos, asociado además a la reparación ósea en aquellos pacientes en los que el fragmento de coronoides supere los 2,5 mm o el 15% de su tamaño en las pruebas radiológicas. Estas indicaciones se han realizado basándose tanto en estudios biomecánicos con cadáveres, como en los resultados obtenidos por diferentes autores en sus series de casos. Sin embargo, teniendo en cuenta que la actitud quirúrgica se va a ver condicionada por las mediciones obtenidas en las pruebas de imagen, llama la atención la ausencia publicaciones que propongan un protocolo de análisis de pruebas de imagen de radiología simple o TCMD (Tomografía Computarizada Multidetector) estandarizado que permita una valoración morfológica homogénea de estas lesiones y por tanto asegurar que las mediciones que se obtengan de las pruebas radiológicas sean fiables y con poca variabilidad intra e interobservador.
La hipótesis de este trabajo es que las fracturas aisladas de coronoides, independientemente de las lesiones de partes blandas u óseas que asocien, son caracterizables de una manera reproducible mediante el análisis morfológico de las reconstrucciones MPR y volumétricas de TCMD. En este contexto, el objetivo principal de esta Tesis ha sido desarrollar un protocolo de análisis de imagen reproducible. Los objetivos secundarios han sido, a través del protocolo de análisis de imagen del TCMD, describir la localización y morfología de las fracturas aisladas de coronoides, identificar los posibles mecanismos de lesión implicados en estas fracturas y detectar aquellos parámetros con mayor utilidad clínica por su reproducibilidad y representatividad de la lesión.
La población de nuestro estudio quedó constituida finalmente por 34 pacientes diagnosticados de fractura y fractura-luxación aislada de coronoides en nuestro centro hospitalario, desde Diciembre de 2009 hasta Marzo de 2015.
El protocolo diseñado para este estudio incluyó la definición de una serie ejes- basados exclusivamente en estructuras anatómicas del cúbito con el fin de evitar la variabilidad de las posibles incongruencias articulares derivadas de las lesiones- que, combinados entre sí, permiten obtener reconstrucciones MPR constantes y adecuadas para el estudio de las fracturas de coronoides.
Tres observadores independientes y con distinto grado de experiencia analizaron todos los TCMD de nuestra muestra, en dos tiempos diferentes, con un intervalo de tres meses de distancia, y siguiendo en todos los casos el protocolo de análisis de imagen diseñado en este trabajo.
Los resultados de nuestra serie de lesiones traumáticas coronoides aisladas muestran una amplia representación de las fracturas de la porción anteromedial con sus principales características y lesiones asociadas. Sin embargo, en las imágenes de TCMD hemos encontrado una serie de hallazgos de estas fracturas de localización anteromedial- asociadas de manera tradicional al patrón de inestabilidad complejo IPMR- que difieren sustancialmente de lo publicado hasta la fecha en cuanto a su relación con el patrón de inestabilidad IPMR, y por tanto hacen necesario replantear los criterios de los patrones morfológicos de inestabilidad descritos así como su pronóstico, con el fin de permitir un manejo terapéutico más adaptado a cada caso.
En cuanto a la reproducibilidad del protocolo diseñado, se ha observado una concordancia intraobservador excelente en la mayoría de los parámetros en el caso del observador más experimentado, sin embargo ha sido pobre o moderada en los observadores menos experimentados. La concordancia interobservador ha sido aceptable en los parámetros del área de la superficie articular de la coronoides respetada, el porcentaje del área de la superficie articular de la coronoides fracturada, la altura de la coronoides respetada, el desplazamiento de la fractura de la coronoides y el porcentaje de altura del fragmento coronoides fracturado respecto al total de la altura de la coronoides, siendo éste último el de mayor utilidad clínica para la clasificación y valoración de la magnitud de las fracturas, ya que es independiente de la variabilidad del tamaño del cúbito entre los diferentes sujetos. La altura del fragmento de la coronoides, que es la variable en la que se basan en general los sistemas de clasificación, solo es reproducible en el caso del observador más experimentado según nuestros resultados.
Las principal conclusión de este trabajo es que las fracturas aisladas de coronoides pueden analizarse mediante un protocolo de TCMD referenciado exclusivamente al cúbito, obviando cualquier alteración de la alineación o de la congruencia articular.
En cuanto a los objetivos secundarios, podemos concluir según nuestros resultados que la mayoría de las fracturas aisladas de coronoides son de localización anteromedial, y que podrían relacionarse con mecanismos o patrones específicos de lesión diferentes al que han sido clásicamente asociadas. Por último, el protocolo de medición que hemos diseñado es reproducible de manera aceptable en los parámetros del área de la superficie articular de la coronoides respetada, el porcentaje del área de la superficie articular de la coronoides fracturada, la altura de la coronoides respetada, el desplazamiento de la fractura de la coronoides y el porcentaje de altura del fragmento coronoides fracturado respecto al total de la altura de la coronoides, siendo sin embargo necesaria experiencia adicional para que el parámetro de la altura del fragmento coronoides sea reproducible.
