Resumen de Hemorragia subaracnoidea espontánea: validación de las escalas clínicas
Claudio García Alfaro
HIPÓTESIS: Las escalas clínicas más utilizadas para establecer la gravedad y el pronóstico de la hemorragia subaracnoídea, no son superponibles en sus resultados pudiendo y debiendo ser mejoradas.
OBJETIVOS: Analizar y comparar el valor pronóstico de mortalidad de las escalas clínicas de gravedad y de severidad neuroanatómica más utilizadas en la valoración de los pacientes con HSA espontánea. En caso de tener un bajo poder discriminatorio, proponer una escala que mejore las ya utilizadas.
POBLACION Y MÉTODO: Se evaluaron 506 pacientes con HSA espontánea, ingresados en los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias de 32 centros pertenecientes a la red de hospitales de Andalucía, Ceuta y Melilla durante 21 meses. Se les clasificó según las escalas de gravedad de Hunt-Hess, WFNS, John-Hopkins y GCS agrupados en cinco y tres niveles. Para la segmentación en cinco niveles se consideraron las escalas específicas habituales y el GCS segmentado acorde a la segmentación propuesta en la escala de John- Hopkins. El agrupamiento en tres se hizo refundiendo los grados I y II, III y IV por su estado clínico en las escalas específicas y la GCS: grado I sin alteración del nivel de conciencia ( 15 puntos), II: aquellos que presentaban un sensorio alterado (14-9) y el III: los que estaban en como (menos de 8 puntos). Se analizó y comparó la distribución, la concordancia interescalas e interobservaciones mediante el estadístico kapa. Posteriormente se procedió a estudiar la capacidad de predicción de la mortalidad y progresividad de las escalas, así como la sensibilidad y especificidad de las mismas para dicho pronóstico. Por último y mediante la regresión logística lineal se determinaron factores demográficos, patológicos previos, clínicos y anatomoradialógicos que constituían variables independientes de riesgo de mortalidad, con los cuales se establecen nuevos modelos que mejoran la predicción de la mortalidad.
RESULTADOS: Los resultados muestran que la distribución de la gravedad de las distintas escalas no son comparables entre sí. En el análisis de fiabilidad de las escalas, los valores máximos de la k interobservador que se obtuvo fue para la escala de John ¡-Hopkins de 0,74 y para la de Glasgow en cinco niveles de 1.Los mejores acuerdos interescalas calculados son aquellos entre las escalas fundamentadas en la escala de Glasgow: WFNS/J-H con k = 0,79; GCS en 5 niveles/ J-H con k=0,78; GCS en 5 niveles/WFNS con k=0,68. Cuando se agrupa en 3 niveles las escalas mejoran la distribución de las mismas así como los acuerdos entre ellas. Los resultados de sensibilidad y especificidad de las escalas utilizadas actualmente son: Hunt-Hess 97,1 y 33,8 respectivamente, WFNS 95,4 y 36,4; John-Hopkins 97,1 y 33,1; y el GCS en 5 niveles con 97,1 y 33,1 respectivamente. Si se le incorporan factores de riesgo independientes,(sexo, edad, HTA y severidad anatomoradiológica mediante la escala de Fisher) hallados mediante regresión logística lineal, la especificidad o capacidad para predecir con este nuevo modelo de escala mejora al doble, sin afectarse apenas la sensibilidad: Hunt-Hess 93,6 y 50,3; WFNS 89,0 y 53,8; John-Hopkins 92,0 y 53,8; y el GCS en 5 niveles con 92,1 y 51,0 respectivamente.
Conclusiones: En la HSA espontánea la distribución de la gravedad clínica difiere según la escala utilizada. La agrupación en tres niveles de las escalas incrementa sus concordancia, permitiendo compararlas. La escala más fiable resulta ser la de John-Hopkins, siendo la más subjetiva la de Hunt-Hess. La escala de Glasgow convenientemente agrupada predice el riesgo de forma similar a las escalas específicas. Las escalas de John-Hopkins, la WFNS y el GCS clasificado en cinco niveles presentan el escalonamiento más idóneo en el riesgo de mortalidad, esta mejora al agruparlas en 3 niveles. La especificidad de las escalas al uso se incrementan al doble añadiendo las variables: edad, sexo, HTA e intensidad del sangrado valorada mediante la escala de Fisher.
