Resumen de Tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio incial: predictores de supervivencia del tratamiento percutaneo. Indicacion de trasplante hepatico en pacientes con elevado riesgo anatomopatologico de recidiva tras reseccion quirurgica
Antecedentes e hipótesis: El tratamiento del hepatocarcinoma (CHC) incluye el trasplante hepático, la refección quirúrgica y el tratamiento percutaneo. El tratamiento percutaneo se indica en el caso de existir contraindicaciones para el trasplante hepático o la refección quirúrgica. A diferencia del tratamiento quirúrgico (refección y trasplante) existen pocos estudios encaminados a identificar los factores pronósticos de supervivencia con este tratamiento tal como se ha hecho con la resección quirúrgica o el trasplante hepático. El conocimiento de estos factores será útil para poder identificar a los mejores candidatos que podrán beneficiarse de este tratamiento quizás como única o primera opción terapéutica con el beneficio que esto conlleva con un menor coste y menor tasa de complicaciones, siendo ésta la base racional para el primer estudio.
El trasplante hepático se indica en aquellos pacientes con hepatocarcinoma en estadio inicial y cirrosis descompensada (Child Pugh B/C) o Child Pugh A con hipertensión portal (HTP) clínicamente significativa. En el caso de los pacientes Child Pugh A sin HTP clínicamente significativa el primer tratamiento a realizar es un tema de debate actual entre aquellos que defienden la resección quirúrgica y los que indican el trasplante hepático. Los datos que favorecen que la resección quirúrgica sea el primer tratamiento a aplicar en este tipo de pacientes es que la supervivencia a los 5 años es similar a la del trasplante (aprox. 75% a los 5 años). Sin embargo el principal inconveniente de la resección quirúrgica es la elevada tasa de recidiva posterior que alcanza más del 70% de los casos a los 5 años sin que actualmente exista un tratamiento eficaz para prevenir esta recidiva. Esta recidiva es el principal argumento para aquellos que defienden el trasplante hepático como primera opción terapéutica, refiriendo además que la supervivencia es inferior la tasa de complicaciones y recidiva suprior , tras un trasplante de rescate. Los autores que defienden la resección como primera opción, en el caso de recidiva indican que se puede realizar trasplante hepático argumentando que hasta un 70-80% de las recidivas pueden ser tributarias de un tratamiento radical posterior, como el trasplante hepático. Sin embargo estudio previos habían señalado que la tasa de tumores recidivados que pueden beneficiarse de un tratamiento radical no supera el 20-30%. Esto es debido a que la recidiva tras resección quirúrgica se produce por dos mecanismos: por diseminación del tumor principal o bien por la aparición de tumores de novo. La recidiva por diseminación es la más frecuente y aparece en los dos primeros años tras resección quirúrgica con un comportamiento más agresivo en forma de multinodualidad además de ser secundaria a las características del tumor resecado siendo las más importantes la presencia de nódulos satélites e invasión vascular microscópica en el estudio anatomopatológico. Contrariamente la aparición de tumores de novo acostumbra a aparecer de forma tardía como tumores únicos y es secundario a la propia cirrosis subyacente. En el primer caso el pronóstico será peor ya que se trata de tumores diseminados siendo difícil poder aplicar un tratamiento curativo como el trasplante hepático. Por este motivo es importante poder identificar estos tumores que presentaran esta recidiva por diseminación tumoral e incluirlos en lista de trasplante sin esperar a la visualización de la recidiva de forma radiológica con el fin de evitar que ésta sea en forma de multinodularidad y por tanto contraindique el trasplante. Además, mediante esta política se evita en primer lugar trasplantar a pacientes que no presentan este elevado riesgo de recidiva e3vitando a éstos las complicaciones de este procedimiento y en segundo lugar no sobrecargar la lista de trasplante hepático. Esta es la base racional para realización del segundo estudio Los objetivos fueron: Del primer estudio: 1.- Identificar los factores pronósticos independientes de supervivencia que permitan identificar a los mejores candidatos para el tratamiento percutaneo. 2.- Identificar los predictores de respuesta completa al tratamiento percutaneo. 3.- Identificar los factores de recidiva 4.- Identificar los factores relacionados con el mantenimiento de una respuesta completa.
Del segundo estudio: 1.- Evaluar si los pacientes con CHC tratados mediante resección quirúrgica en los cuales el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica muestra parámetros de elevado riesgo de recidiva tumoral pueden beneficiarse de ser incluidos en lista de trasplante antes de objetivarse recidiva tumoral. 2.- Evaluar la aplicabilidad de esta estrategia en un centro donde se realizan ambos tratamientos.
Pacientes y métodos: En el primer estudio se incluyeron 282 pacientes con CHC en estado inicial no tributarios de tratamiento quirúrgico. En 202 pacientes se aplicó tratamiento mediante IIAE, en 49 pacientes RF y en 30 pacientes embolización arterial seguida de IIAE.
En el segundo estudio se incluyeron 17 pacientes que eran tributarios de trasplante y resección quirúrgica al mismo tiempo al presentar un tumor único hasta 5 cm. sin presencia de hipertensión total clínicamente significativa. Tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica los pacientes ee dividían en aquellos de elevado riesgo si presentaban invasión vascular microscópica y/o satelitosis o de bajo riesgo si no presentaban ninguna de estas características.
Resultados: Del primer estudio: la respuesta completa inicial se alcanzó en 192 pacientes (70%) y se relacionó de forma independiente al tamaño del tumor (p=0.015) y al estadio tumoral (p=0.0001) (<2 cm.: 96%, 2.1-3 cm.: 78%, >3cm.: 56%, 2-3 nódulos: 46%). Al final del seguimiento 80 pacientes (29%) presentan respuesta completa mantenida. La supervivencia a l 3 y 5 años es del 87,51 y 27% respectivamente. Los predictores independientes de supervivencia fueron estadio Child Pugh [HR: 1.9, 95% CI: 1.3-2.9; p=0.0001] y respuesta completa inicial [HR 1.71, 95% CI: 1.1-2.5; p=0.006]. Los pacients Child Pugh A con la respuesta completa inicial (n= 138) alcanzan una supervivencia del 42% a los 5 años alcanzando el 63% en pacientes con tumores <2 cm.
Del segundo estudio: Ocho pacientes presentaban criterios de elevado riesgo de recidiva y se les ofreció trasplante. De estos pacientes 7 presentaron recidiva. Del grupo de bajo riesgo de recidiva únicamente recidivaron 2 pacientes (p=0.012): de los 8 pacientes de elevado riesgo 2 rechazaron el trasplante y presentaron recidiva en forma de multinodularidad y de los 6 pacientes que se les ofreció trasplante todos recidivaron excepto uno. Únicamente un paciente presentó recidiva tras el trasplante. Cuatro pacientes sin evidencia de recidiva fueron trasplantados y en tres de ellos se halló tumor en el explante.
Conclusiones: Del primer estudio: 1. Los mejores candidatos serán aquellos pacientes Child Pugh A en los que se ha obtenido una respuesta completa inicial, siendo prácticamente de 100% en aquellos tumores menor o igual a 2 cm. En estos pacientes la supervivencia a los 5 años es del 63%. 2. La respuesta completa inicial se alcanza en el 70% de los casos. La respuesta completa inicial depende del tamaño tumoral, así en tumores menor o igual a 2 cm. Ka respuesta completa es del 96%, en tumores de 2.1-3 cm. es del 78%; en tumores de 3.1-5cm. 57% y en tumores multinodulares del 46%. 3. La probabilidad de mantener la respuesta completa inicial es del 31% a los 5 años. Los factores relacionado con el mantenimiento de esta respuesta son el estadio tumoral, niveles de AFP y la infección por VHC. Un 22% de los pacientes presentan fracaso durante el seguimiento siendo la probabilidad del 74% a los 5 años de seguimiento. 4. La probabilidad de recidiva (aparición de nuevos tumores) tras tratamiento percutaneo es del 51% a los 5 años del tratamiento. Los predictores independientes de recidiva son sexo masculino e infección por VHC, que son factores de riesgo para desarrollar CHC en hígados cirróticos.
Del segundo estudio: 1. Los parámetros anatomopatológicos de riesgo de recidiva (invasión vascular microscópica y nódulos satélites) son útiles para predecir el riesgo de recidiva puesto que todos los pacientes que presentan alguno de ellos excepto uno presentan recidiva tumoral. Los pacientes que no presentan estos parámetros de elevado riesgo de recidiva tienen una posibilidad inferior de recidiva. (sólo 2 pacientes de 9 presentan recidiva). 2. Con los criterios restrictivos, aproximadamente un 5% de los pacientes son candidatos de resección quirúrgica. De éstos, sólo un 1% del total (22% de los pacientes resecados) son candidatos a trasplante y resección quirúrgica. Por tanto la aplicabilidad del trasplante como tratamiento de rescate para la prevención de la recidiva en estos pacientes es baja y consecuentemente el debate que existe entre estos dos tratamientos en este tipo de pacientes está sobrevalorado.
