Abordaje fisioterapéutico de las alteraciones vasculares y su relación con el procesamiento del dolor crónico y la funcionalidad del miembro superior en pacientes con fenómeno de Raynaud
- Autores: Rosa Tapia Haro
- Directores de la Tesis: María Encarnación Aguilar Ferrándiz (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Granada ( España ) en 2019
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Cruz Miguel Cendán Martínez (presid.), María Correa Rodríguez (secret.), Serge Theys (voc.), Jesús Seco Calvo (voc.), M. Catalina Osuna Pérez (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad de Granada
- Materias:
- Texto completo no disponible (Saber más ...)
- Resumen
- español
El Fenómeno de Raynaud se describe como un conjunto de síntomas producidos por un trastorno vasoespástico, que suele afectar a los pequeños vasos de las zonas distales de las extremidades y que se desencadena en respuesta a diversos estímulos como la exposición al frío o el estrés emocional. Se caracteriza por una disminución aguda, transitoria y reversible del flujo sanguíneo, acompañado de un cambio de coloración de la piel y distintos niveles de dolor e impotencia funcional. Se clasifica en dos formas clásicas, Fenómeno de Raynaud primario y secundario. En el Fenómeno de Raynaud, la alteración a nivel vascular se ha relacionado con los procesos de dolor crónico, así como con menores tasas de funcionalidad. Estos aspectos, aún no se han estudiado en profundidad en esta población y no se conoce la relación que puede existir entre los niveles de daño vascular existentes y el grado de dolor, sensibilización central, catastrofismo y discapacidad asociada. Por otra parte, las terapéuticas propuestas hasta la actualidad para abordar este proceso, como el uso de medidas conservadoras, tratamientos farmacológicos, terapia tópica, cirugía, toxina botulínica o medicina complementaria y alternativa no han demostrado tener efectos concluyentes. En este sentido, consideramos que un tratamiento mediante iontoforesis con agua corriente podría mejorar la sintomatología y la discapacidad de los miembros superiores en estos pacientes, con mínimos efectos secundarios.
Los objetivos principales de esta tesis doctoral fueron: 1) Evaluar la relación entre las alteraciones vasculares y los niveles de dolor, los procesos relacionados con el desarrollo de dolor crónico (Sensibilización Central y Catastrofismo), la funcionalidad de la mano y la discapacidad de los miembros superiores en personas con Fenómeno de Raynaud. 2) Evaluar la efectividad de una intervención de electroterapia mediante iontoforesis con agua corriente, en la severidad de los síntomas vasculares, síntomas y procesos relacionados con el desencadenamiento del dolor y la discapacidad percibida a nivel de los miembros superiores en personas con Fenómeno de Raynaud.
En la presente tesis, se realizaron dos estudios observacionales y un ensayo clínico randomizado, para conseguir los objetivos anteriormente expuestos. Se incluyeron a 37 personas con Fenómeno de Raynaud y 20 controles sanos en los dos primeros estudios y 34 pacientes con Fenómeno de Raynaud en el tercero. En primer lugar, se evaluó la situación vascular analizando el patrón termográfico de las manos, la intensidad del dolor, los niveles de mecanosensibilidad, los umbrales del dolor eléctrico, la sensibilización central y la catastrofización entre personas con Fenómeno de Raynaud primario, secundario y sujetos sanos. En segundo lugar, valoramos las alteraciones vasculares determinadas mediante la temperatura de las manos, la curva de recuperación de la temperatura, la saturación de oxígeno y el flujo sanguíneo; los rangos de movilidad y fuerza de la mano como indicadores de la funcionalidad de la mano y la discapacidad percibida en la práctica de actividades cotidianas de la vida diaria, trabajo y la práctica de deportes o actividades artísticas en personas con Fenómeno de Raynaud y sujetos sanos. Finalmente, 34 participantes con Fenómeno de Raynaud fueron asignados de forma aleatoria bien a un grupo experimental que completó una intervención mediante electroterapia con iontoforesis (n=17) o a un grupo control (n=17) que mantuvo su tratamiento habitual. La intervención se realizó durante 7 semanas, tres veces por semana y con una duración de 20 minutos cada sesión. Las principales herramientas de medida utilizadas fueron la temperatura de las manos, la curva de recuperación de la temperatura, la saturación de oxígeno, el flujo sanguíneo, el nivel de dolor, la sensibilización central, el catastrofismo y la discapacidad percibida en los miembros superiores. Cada una de estas variables fue evaluada en tres momentos temporales: una evaluación basal antes de comenzar la intervención, una evaluación post-tratamiento y una evaluación de seguimiento, realizada a los dos meses de haber finalizado la intervención.
Nuestros resultados sugieren que las personas con Fenómeno de Raynaud tienen una temperatura basal de sus manos menor (P≤0.012); mayores niveles de dolor (P≤0.001) y menores umbrales de dolor a la presión (P≤0.05) que las personas sanas. Las personas con Fenómeno de Raynaud secundario mostraron niveles elevados de sensibilización central en comparación con la forma primaria y las personas sanas (P=0.001). La catastrofización fue significativamente más elevada en ambos grupos de sujetos con Fenómeno de Raynaud (P≤0.001) con respecto a los controles sanos. En cuanto a la discapacidad de la extremidad superior, esta fue significativamente mayor (P≤0.01) en ambas formas de FR con respecto a los controles y mostraron tener menor flujo sanguíneo en la arteria radial (P=0.006). El análisis de regresión multivariante confirmó que la extensión del índice (β=-0.348, P=0.010) y la fuerza de la pinza lateral (β=-0.427, P=0.001) estaban asociadas de forma significativa con la discapacidad que presentaban las personas con Fenómeno de Raynaud, explicando un 55% de la varianza total. Por último, el tratamiento mediante iontoforesis con agua corriente, demostró producir una mejoría significativa en el número de ataques (P<0.001), el dolor (P=0.002), el flujo sanguíneo (P=0.001), la saturación de oxígeno (P≤0.002), la recuperación de la curva de temperatura (P≤0.014), la sensibilización central (P<0.003) y la discapacidad del miembro superior (P<0.001) en los pacientes que recibieron esta intervención frente al grupo control.
Las principales conclusiones fueron, en primer lugar, que las personas con Fenómeno de Raynaud tenían menor temperatura en sus manos y un patrón de hipersensibilidad bilateral a la presión, sin embargo, la gravedad de las alteraciones vasculares no parece estar relacionada con la experiencia del dolor central en esta población y la sensibilización central solo parece estar presente en la forma secundaria. Por otro lado, las personas con Fenómeno de Raynaud mostraron niveles de catastrofización más altos que las personas sanas, estos mecanismos adicionales del dolor, pueden contribuir a que el proceso de dolor se mantenga en el tiempo, así como que se produzca una peor evolución y una peor respuesta a los tratamientos en estos pacientes. En segundo lugar, los participantes con Fenómeno de Raynaud mostraron una mayor discapacidad percibida en las manos y extremidades superiores en la práctica de las actividades de la vida diaria, el trabajo y los deportes, especialmente los que presentaban FR secundario; sin embargo esta discapacidad parece estar más relacionada con la pérdida de la amplitud de movimiento a nivel de las articulaciones de la mano y la disminución de la fuerza que con las alteraciones o afectación a nivel vascular. En tercer lugar, el tratamiento mediante iontoforesis con agua corriente parece ser eficaz para mejorar la sintomatología de esta patología en sus dos formas de presentación. Por lo tanto, valorar aspectos como los que hemos presentado en esta tesis relacionados con el dolor, los procesos del dolor crónico, la funcionalidad y la discapacidad deberían tenerse en cuenta para realizar un abordaje integral de estos pacientes. También debería tenerse en cuenta incluir la aplicación de iontoforesis con agua corriente en los protocolos de intervención de las personas con Fenómeno de Raynaud.
- English
ABSTRACT Raynaud's phenomenon manifests as a set of symptoms produced by a vasospastic disorder usually affecting the small vessels near the surface of the skin in the hands and feet and occurs in response to various stimuli such as exposure to cold or emotional stress. It is characterised by an acute, transient and reversible decrease in blood flow, accompanied by a change in skin colour, different levels of pain and functional impotence. It is classified into two main types, primary and secondary Raynaud's. In Raynaud's phenomenon, the alteration at the vascular level should be related to the processes of chronic pain, as well as with lower rates of functionality. These aspects have not yet been studied in depth and there are little known about the possible relationship between levels of vascular damage and the degree of pain, central sensitization and catastrophizing, as well as disability in people suffering from Raynaud's phenomenon. Furthermore, the effects of treatments proposed to manage this process have so far proved inconclusive. In this sense, we consider that iontophoresis treatment may improve the symptoms and upper limb disability in these patients, with minimal side effects; however, we have found no previous studies analysing the efficacy of this type of treatment.
The main objectives of this thesis were: 1) To evaluate the relationship between vascular abnormalities and levels of pain, the processes related to chronic pain development (Central Sensitization and Catastrophizing), hand functionality and upper limb disability in people with Raynaud's phenomenon. 2) To evaluate the effectiveness of iontophoresis electrotherapy with tap-water on the severity of vascular symptoms, pain-triggering processes and symptoms and perceived upper limb disability in people with Raynaud's phenomenon.
In this thesis, two observational studies and a randomised clinical trial were carried out to achieve the objectives outlined above. The first two studies included 37 people with Raynaud's phenomenon and 20 healthy controls and the third included 34 patients with Raynaud's phenomenon. Firstly, vascular condition were assessed by analysing the thermographic pattern of the hands, pain intensity, level of mechanosensitivity, electrical pain threshold, central sensitization and catastrophizing among people with primary and secondary Raynaud's phenomenon and healthy subjects. Secondly, we assessed the established vascular abnormalities through hand temperature, temperature recovery curve, oxygen saturation and blood flow; using range of motion and hand strength as indicators of hand functionality and the perceived disability in the carrying out activities of daily living at home, work and practising sports or artistic activities in people with Raynaud's phenomenon and healthy subjects. Lastly, 34 participants with Raynaud's phenomenon were randomly assigned either to an experimental group receiving iontophoresis electrotherapy (n=17) or to a control group (n=17) that continued with its usual treatment without receiving electrotherapy. The procedure was performed for 7 weeks, three times a week and with each session lasting 20 minutes. The main measurement tools used were hand temperature, temperature recovery curve, oxygen saturation, blood flow, pain level, central sensitization, catastrophizing and perceived upper limb disability. Each of these variables were assessed at three different times: a baseline assessment before beginning the intervention, a post-treatment assessment and a follow-up assessment, performed two months after the intervention.
Our results suggest that people with Raynaud's phenomenon have a lower basal hand temperature (P≤0.012); higher levels of pain (P≤0.001) and lower pain thresholds on pressure (P≤0.05) than healthy people. People with secondary Raynaud's phenomenon showed raised levels of central sensitization compared to those with primary Raynaud and healthy people (P=0.001). Catastrophizing was significantly higher in both groups of subjects with Raynaud's phenomenon (P≤0.001) compared to healthy controls. Disability in the upper extremities was significantly higher (P≤0.01) in both forms of RP compared to the controls with lower blood flow in the radial artery (P=0.006). The multivariate regression analysis confirmed that index finger extension (β=-0.348, P=0.010) and lateral pinch strength (β=-0.427, P=0.001) were significantly associated with the disability presented by people with Raynaud's phenomenon, explaining 55% of the total variance. Ultimately, iontophoresis treatment with tap-water demonstrated a significant improvement in terms of the number of attacks (P<0.001), pain (P=0.002), blood flow (P=0.001), oxygen saturation (P≤0.002), temperature curve recovery (P≤0.014), central sensitization (P<0.003) and upper limb disability (P<0.001) in patients who received this treatment versus the control group.
The main conclusions were, firstly, that people with Raynaud's phenomenon had lower hand temperature and a pattern of bilateral pressure pain hypersensitivity. The severity of vascular abnormalities does not, however, appear to be related to the experience of central pain in this population and central sensitization only appearing to occur in secondary Raynaud's. Furthermore, people with Raynaud's phenomenon showed higher levels of catastrophizing than healthy people. These additional pain mechanisms may contribute to maintaining the pain process over time, as well as a worse outcome and a worse response to treatments in these patients. Secondly, participants with Raynaud's phenomenon showed greater perceived hand and upper limb disability in carrying out daily activities at home, at work and when practising sports, especially those with secondary RP. This disability, however, appears to be more related to the loss of range of motion in the hand joints and the decrease in strength than with vascular abnormalities or involvement. Thirdly, iontophoresis treatment with tap-water appears to be effective in improving the symptoms of this disease in its two forms of presentation. Therefore, assessing aspects such as those presented in this thesis relating to pain, chronic pain processing, functionality and disability should be considered in order to take a holistic approach to these patients. Consideration should also be given to including iontophoresis with tap-water in the intervention protocols for people with Raynaud's phenomeno
- español
