Resumen de Mejoria nutricional y de la funcion muscular tras paratiroidectomia subtotal por hiperparatiroidismo secundario
INTRODUCCIÓN. El hiperparatiroidismo renal afecta aproximadamente al 30% de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) pre-dialítica y es posible detectar concentraciones elevadas de parathormona (PTH) en un 100% de los pacientes tras más de dos años en diálisis. Los pacientes con IRC sufren una importante morbilidad, parte de la cual es atribuible al hiperparatiroidismo secundario (HPTS). Las manifestaciones clínicas clásicas se deben a la afectación ósea (dolor, deformidades, fracturas), cutánea (prurito, calcifilaxis) y a las calcificaciones metastásicas. Otras manifestaciones, como el prurito, antiguamente atribuidas a las "toxinas urémicas", se pueden hoy en día relacionar directa o indirectamente con la hipersecreción de PTH.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto que la calidad de vida (QOL) en los pacientes con fallo renal crónico es peor que la población normal. En un estudio transversal multicéntrico de 1013 pacientes en diálisis de la población española se observó que el 26% de estos pacientes presentaban una gran alteración de la calidad de vida, cuantificada por el test SIP (Sickness Impact Profile), y en un 31% a través de la valoración de la escala de Karnofsky.
La QOL en el HPTS no se ha estudiado en profundidad, destacando únicamente dos trabajos recientes. El trabajo de Cunningham y cols. recoge la experiencia de cuatro estudios randomizados, con doble ciego y con grupo control de placebo del efecto de calcimiméticos (cinacalcet) en 1184 pacientes con HPTS evidenciando cambios a favor del grupo de cinacalcet. Tanto el componentes sumario físico como el dolor corporal y la percepción de la salud general fueron significativamente mayores respecto al grupo control. Chow y cols. estudiaron la QOL en doce pacientes con HPTS, haciendo énfasis en la repercusión cardiaca de la enfermedad, y las variaciones que se produjeron tras la PTX sin autotrasplante. A los seis meses de la paratiroidectomía observaron una mejoría global en las dimensiones físicas y en el "Rol emocional". A pesar de estos resultados iniciales alentadores no se conoce actualmente el impacto real en la calidad de vida de la paratiroidectomía en los pacientes con HPTS refractario al tratamiento médico y la etiología de los cambios producidos en la calidad de vida con los acontecimientos metabólicos que desemboca la cirugía en estos pacientes.
Los objetivos del presente estudio han sido: 1) Estudio del impacto de la paratiroidectomía subtotal en la calidad de vida de pacientes con HPTS grave.
2) Estudio de la correlación entre los cambios bioquímicos, dinamométricos y la calidad de vida en estos pacientes.
PACIENTES Y MÉTODO DISEÑO DEL ESTUDIO.
Se realizó un estudio observacional prospectivo de 23 pacientes consecutivos con HPTS, intervenidos quirúrgicamente por HPTS refractario a tratamiento médico, entre octubre de 2003 a enero de 2006; correlacionando los parámetros clínicos, bioquímicos, dinamométricos y de la calidad de vida. Posteriormente se llevó a cabo un estudio longitudinal antes y al mes y seis meses de la paratiroidectomía.
CANDIDATOS. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN Se consideraron candidatos a participar en el estudio a todos los pacientes con IRC y que además de estar en un programa de hemodiálisis cumplían alguno de los criterios de cirugía. Se excluyeron pacientes menores de edad o que presentaran alguna alteración neuromuscular conocida o enfermedades que la asocien frecuentemente, como la diabetes mellitus.
OBTENCIÓN DE MUESTRAS E INSTRUMENTACIÓN.
Momento de obtención de muestras e instumentación. Las determinaciones siempre se obtuvieron a las 24 horas de la última hemodiálisis, y se determinaron en tres momentos:
a) Preoperatorio: Los pacientes ingresaron 72 horas antes de la cirugía y se obtuvieron las determinaciones 48 horas antes de la intervención, durante el ingreso.
b) 1º mes postoperatorio: Al mes de la intervención se obtuvieron las muestras en consulta ambulatoria.
c) 6º mes postoperatorio: A los seis meses de la intervención se obtuvieron las muestras en consulta ambulatoria.
Determinaciones bioquímicas. Se estudiaron los niveles de diferentes hormonas relacionadas con el metabolismo calcio-fósforo y el hiperparatiroidismo secundario (PTH intacta, calcitriol, calcidiol, fosfatasa alcalina), iones plasmáticos (calcio, fósforo, aluminio, sodio y potasio), y función renal.
Estudio nutricional. Se realizó la valoración objetiva del estado nutricional de los pacientes mediante parámetros bioquímicos (proteínas totales, albúmina, prealbúmina y transferrina). Además también se determinó la resistencia eléctrica corporal total. Para ello se utilizó un impedanciómetro Bioscan Multifrequency (Biológica Tecnología Médica SL, Barcelona, España), calibrado con un dispositivo de valores conocidos (Phantom) antes de las mediciones, y con un error de lectura +-1%. Las mediciones de la resistencia y reactancia fueron obtenidas, por un único observador, con una corriente alterna constante de 800 mA y frecuencia de 50 kHz. Se utilizó una configuración tetrapolar en manos y pies del lado derecho del cuerpo calculándose automáticamente la proporción de agua corporal total, masa magra y masa magra (TBW, FFM, FM respectivamente).
Dinamometría. Se realizó a todos los pacientes medición de la fuerza muscular antebraquial a través de estudio dinamométrico antebraquial. Se eligió para la medición el dinamómetro My-Gripper (Yamasa, Tokei, Japan) de fácil manejo clínico y cuya efectividad había sido validada en un estudio clínico. Se realizaron tres mediciones consecutivas en el brazo que no portaba fístula arterio-venosa funcionante con el dinamómetro, obteniendo los valores de la fuerza ejercida en kilogramos (kg). Se escogió el valor superior de las tres mediciones y el resultado se expresó en porcentaje de la normalidad de la población española ajusta por edad y sexo. Para hallar los valores de la dinamometría antebraquial (DA) ajustados por edad y sexo utilizamos la distribución de los resultados de Luna-Heredia que evalúa los valores de DA, en 517 voluntarios sanos de la población española. Realiza tres determinaciones consecutivas tanto en la extremidad dominante con no dominante y estratifica los resultados por edad y sexo.
Estimación de la calidad de vida. Para cuantificar la calidad de vida antes y después de la cirugía se utilizó el test de calidad de vida SF-36, la versión 2 adaptada para la población española por Alonso y cols. Tiene ocho dominios o dimensiones, de los cuales tres corresponden a aspectos físicos (función física, rol físico y dolor corporal), tres corresponden al área psíquica o mental (función social, rol emocional y salud mental) y dos son dimensiones ambiguas (vitalidad y salud general). Cada uno de los dominios tiene varios ítems que suman en conjunto 36, y cada uno de los ítems tiene una escala de puntuaciones. Las opciones de respuesta forman escalas de tipo Likert que evalúan intensidad o frecuencia. El número de opciones de respuesta oscila entre tres y seis, dependiendo del ítem. Con la suma de los puntos de cada uno de los ítems se obtiene una puntuación global (escala entre 0 y 100, donde una mayor puntuación indica un mejor estado de salud). Además, el análisis aporta dos componentes sumarios para los aspectos físicos (PCS) y mentales (MCS). Estos componentes se calculan mediante la combinación de las puntuaciones de cada dimensión. Los resultados preoperatorios se compararon con una población de voluntarios sanos de referencia. El test fue administrado por un encuestador en la consulta ambulatoria de los pacientes, tanto antes como después de la cirugía.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Preparación preoperatoria. A todos los pacientes se les administró 48 horas previas a la cirugía suplementos de calcitriol (2 mcg/día), para amortiguar la hipocalcemia de rebote secundaria al síndrome del "hueso hambriento" postoperatoria y se les realizó hemodiálisis dos días consecutivos.
Técnica quirúrgica. La técnica quirúrgica fue una paratiroidectomía subtotal según la técnica estándar quirúrgica, con exploración cervical bilateral, exéresis completa de tres glándulas paratiroideas y subtotal de uno, dejando un remanente de 50 mg. Además se asoció timectomía transcervical en todos los pacientes.
MUESTRAS ANATOMOPATOLÓGICAS Las glándulas paratiroides extirpadas se pesaron individualmente calculándose el peso total de tejido paratiroideo extirpado (PTE) por paciente y se realizó estudio anatomopatológico con tinción rutinaria de hematoxilina-eosina de las muestras.
ASPECTOS ÉTICOS A todos los pacientes se les informó previamente a la inclusión en el estudio y se les adjuntó un protocolo de consentimiento informado escrito. El estudio se realizó de acuerdo con las normas de buena práctica clínica promulgadas por el Instituto Municipal de Investigación Médica de Barcelona, cuya práctica incluye, entre otras, la separación de los datos identitarios en todos los archivos informáticos utilizados en la investigación y la conservación segura de datos y protocolos en custodia por un tutor.
RESULTADOS Inicialmente se incluyeron en el estudio 23 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y que dieron su consentimiento para participar en el estudio.
En el seguimiento se excluyeron cuatro pacientes. Tras la paratiroidectomía se excluyeron dos pacientes: un hombre de 34 años al que se diagnosticó un linfoma gástrico al mes de intervención a raíz de una hemorragia digestiva alta: una mujer de 35 años que abandonó el seguimiento del estudio voluntariamente antes del primer mes de la intervención. Antes del control de seis meses se excluyeron otros dos pacientes: un hombre de 72 años al que se diagnosticó de metástasis hepáticas de adenocarcinoma oculto a raíz del estudio de una hiper-transaminasemia, que falleció a los pocos meses del diagnóstico; y una paciente de 31 años que recibió un trasplante renal de cadáver tres meses después de la paratiroidectomía.
Concluyeron el seguimiento un total de 19 pacientes, 14 hombres y cinco mujeres con una edad media de 56 +- 16 años (rango 22-77).
PREOPERATORIO Metabolismo mineral-óseo, metabolismo proteico y dinamometría. Los resultados analíticos preoperatorios concuerdan con los parámetros bioquímicos del HPTS. Destacaron niveles muy elevados de TPI, fosfatasas alcalinas y producto fosfocálcico, sobre todo a expensas de los fosfatos. Globalmente los pacientes no presentaron signos bioquímicos de desnutrición, aunque en tres pacientes se halló hipoalbuminemia, entre 3.0 y 3.4 g/dL. Destacó la depleción en los niveles de transferrina, situándose la media de la serie por debajo de los 200 mg/dl, lo que sugiere desnutrición proteica. Destacó además la ausencia de anemia.
Todos los pacientes mostraron valores dinamométricos inferiores a los valores normales de la población de referencia, sugestivo de debilidad muscular, siendo la fuerza muscular casi la mitad de lo esperado respecto a la población de referencia.
Calidad de vida. Todos los pacientes presentaron una puntuación menor respecto a la población de referencia en todas las dimensiones, no pudiéndose comparar los componentes sumarios de los aspectos físico y mental por no existir actualmente datos de referencia en la versión 2 de este test.
Condicionantes de la calidad de vida antes de la cirugía. Al estudiar las correlaciones de las puntuaciones del test SF-36 con el resto de las variables preoperatorias, destacó la estrecha correlación negativa de la "Función física" con el peso de tejido paratiroideo extirpado. Por otro lado el "Rol físico" se correlacionó negativamente con la edad y positivamente con la dinamometría, de tal forma que los pacientes más jóvenes o con más fuerza alcanzaron unas puntuaciones mayores en la dimensión "Rol físico". Las correlaciones de la vitalidad fueron de perfiles similares. También las personas más jóvenes y con más fuerza muscular mostraron mejores puntuaciones. Cabe resaltar que las puntuaciones del PCS presentaron una fuerte correlación negativa con la edad y el PTE.
De todo ello se infiere que los aspectos físicos estuvieron fuertemente asociados a la cantidad de tejido paratiroideo extirpado (representación indirecta del grado de enfermedad paratiroidea), y como era esperable a la edad de los pacientes. La debilidad que presentaban estos pacientes se asoció a una peor puntuación en las dimensiones físicas del test y sobre todo a una menor vitalidad.
PRIMER MES TRAS LA PARATIROIDECTOMÍA Metabolismo mineral-óseo, metabolismo proteico y dinamometría. En todos los pacientes se objetivó un marcado descenso de la PTHi asociado a un descenso del producto fosfocálcico, a expensas del fosfato. En las fosfatasas alcalinas también se constató un descenso cercano a la significación. Por otro lado, se produjo un aumento significativo de la proteína visceral asociado a una disminución de la urea. Los parámetros de composición corporal no presentaron diferencias significativas al mes de la paratiroidectomía.
Al mes de la cirugía todos los pacientes presentaron un incremento de la fuerza muscular, siendo la ganancia media de más del 22% respecto los valores preoperatorios, tanto en términos absolutos como tras ajuste por edad y sexo a una población de referencia.
Calidad de vida. Existieron cambios significativos de la calidad de vida al mes de la cirugía. Prácticamente todas las dimensiones de SF-36 mejoraron tras la paratiroidectomía, presentando diferencias significativas la "Vitalidad" y el "componente sumario físico".
Componentes de la mejoría de la calidad de vida. Tras la paratiroidectomía destacaron las asociaciones de los niveles preoperatorios de PTHi y el PTE con los incrementos del "Rol físico" y de la "Vitalidad", respectivamente, de tal forma que los pacientes con mayores niveles de PTHi o mayor cantidad de hiperplasia paratiroidea mostraron un mayor incremento de la dimensión "Rol físico" o de la "Vitalidad", respectivamente.
Tras la cirugía, las modificaciones de factores del HPTS y del perfil nutricional también se correlacionaron con las dimensiones de la calidad de vida. Así, el mayor descenso de los niveles de PTHi y del producto fosfocálcico se asociaron a un mayor incremento en las puntuaciones de las dimensiones "Rol emocional" y "Rol físico". Además, el mayor incremento de la prealbúmina al mes de la paratiroidectomía asoció un mayor incremento en las puntuaciones de las dimensiones "Rol físico" y "Rol emocional".
SEXTO MES TRAS LA PARATIROIDECTOMÍA Metabolismo mineral-óseo, metabolismo proteico y dinamometría. A los seis meses de la cirugía, se mantuvo la disminución de los niveles plasmáticos de PTHi asociado a un descenso significativo de las fosfatasas alcalinas. Desde el punto de vista nutricional, el incremento de los niveles de proteínas totales, albúmina, prealbúmina y transferrina se mantuvo significativamente elevado. Por otro lado, la fuerza muscular de los pacientes también permaneció incrementada respecto a los datos preoperatorios.
Calidad de vida. A los seis meses de la cirugía se objetivó una tendencia al aumento de la "Vitalidad" y del "PCS", aunque sin significación estadística, probablemente debido a que se analiza una muestra pequeña de pacientes, con una gran dispersión en sus resultados. En el resto de las dimensiones no se observaron cambios respecto a los valores preoperatorios.
Componentes de la mejoría de la calidad de vida. A pesar de estos discretos cambios en la calidad de vida, las correlaciones con los factores bioquímicos, nutricionales y dinamométricos son interesantes. La dimensión "Función física" presentó una correlación con la disminución de los niveles de urea a los seis meses y más intensa con la fuerza muscular de los pacientes. Destacó la estrecha asociación entre la mejoría de la proteína visceral (aumento de la prealbúmina y albúmina) con el incremento de la "Vitalidad" a los seis meses de la cirugía, así como con el componente sumario físico, que demuestra la gran asociación que presenta el incremento de la proteína visceral y de la fuerza muscular tras la cirugía con la mejoría de las dimensiones físicas y la vitalidad del test SF-36.
De esta forma podemos concluir que los pacientes con hiperparatiroidismo renal presentan una disminución de la calidad de vida proporcional a la magnitud de la hiperplasia paratiroidea. A su vez, la paratiroidectomía subtotal proporciona un incremento significativo de la "Vitalidad" y de los aspectos físicos de la calidad de vida al mes de la intervención. Esta mejoría a medio plazo de la calidad de vida en los pacientes se correlaciona con un incremento de las concentraciones de la proteína visceral y de la fuerza muscular. En este contexto, la reducción de las concentraciones plasmáticas de urea y de fosfato, y el incremento de la proteína visceral sugieren que la caída de la PTH se asocia con una mejoría neta del metabolismo proteico.
