Resumen de Escalada de dosis de radioterapia en combinación con deprivación androgénica en el tratamiento del cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto
En la última década, han surgido dos conceptos para mejorar el control local y los resultados para pacientes con cáncer de próstata localizado, a saber, la escalda de la dosis con nuevas tecnologías de radioterapia y el tratamiento combinado con la deprivación androgénica. Los estudios institucionales y multi institucionales de intensificación de la dosis de radioterapia en cáncer de próstata, han demostrado consistentemente una mejora en la supervivencia libre de enfermedad bioquímica y control local a medida que se administra una dosis creciente de radiación (≥75.6 Gy vs. 70.0 Gy). Esta mejora en los resultados se ha evidenciado principalmente en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto.
En la actualidad, existe una cantidad considerable de datos para respaldar el uso de la escalada de dosis con RT en pacientes seleccionados con cáncer de próstata, particularmente en aquellos con enfermedad de riesgo desfavorable. Debido a que los ensayos aleatorizados que muestran un mejor resultado con la deprivación androgénica (DA) han utilizado niveles de dosis exclusivamente convencionales de 65 a 70 Gy, la pregunta sobre si la DA conduciría a un beneficio similar en pacientes que reciben RT conformada de dosis alta permanece sin respuesta. GICOR-DART 01/05 inció con el apoyo de una beca FIS (04/2506). Es un ensayo aleatorizado y multicéntrico de fase III que evalúa el potencial de dos años de deprivación de andrógenos adyuvante cuando se combina con neoadyuvancia (4 meses) y dosis altas (78 Gy) de radioterapia conformada (3DCRT e IMRT). Se aleatorizaron 355 pacientes con carcinoma de próstata cT1c-T3bN0, (National Comprehensive Cancer Network) de riesgo intermedio y alto. Solo el 14% recibió irradiación ganglionar pélvica. El objetivo principal del estudio era demostrar una mejora en la supervivencia libre de recidiva bioquímica con una supresión androgénica de largo plazo en el contexto de una escalada de dosis de radioterapia. Este objetivo ha sido alcanzado. La probabilidad a los 5 años de la supervivencia libre de enfermedad bioquímica (BDFS) fue estadísticamente significativa mayor, 90%, en el grupo de deprivación de andrógenos de larga duración (LTAD) (IC 95%: 87% -92%) en comparación, 81% en el de corta duración (STAD) (IC del 95%: 78% -85%), p = 0,019. Con una mediana de seguimiento de tan solo 5 años, el uso de DA a largo plazo parece mejorar significativamente la supervivencia global (95% vs 86%, HR 2,48 [IC 95% 1,31-4,68], p = 0,009), así como la supervivencia libre de metástasis y la supervivencia libre de recidiva bioquímica. Con respecto a la toxicidad tardía, DART 01/05 ha demostrado que la LTAD no se asocia con ningún aumento en la toxicidad vesical o intestinal tardía ≥ 2, pero sí a un aumento significativo en los eventos cardiovasculares en el brazo de LTAD (HR ajustado 2,09 [IC del 95%: 1,17 a 3,72], p = 0,012).
La tesis contribuye fundamentalmente en dos puntos. El primero es que, demuestra que para tratar un paciente con cáncer de próstata de alto riesgo, se debe hacer un tratamiento combinado con DA de largo plazo en combinación con la radiación con escalada de dosis. Esta combinación tiene un impacto muy importante en el control bioquímico de la enfermedad y en la supervivencia en pacientes con tumores más agresivos. La escalada de dosis no suple el uso de la DA. En segundo lugar, la combinación de tratamientos no aumenta la toxicidad tardía, pero hay evidencia de un aumento en el desarrollo de eventos cardiovasculares, y no de la muerte cardiovascular.
