Infecciones respiratorias en niños sometidos a ventilación mecánica

• Autores: Yolanda Peña López
• Directores de la Tesis: Magdalena Campins Martí (dir. tes.), Antonio Carrascosa Lezcano (dir. tes.), Jordi Rello Condomines (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2018
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: C. Rodrigo Gonzalo de Liria (presid.), Iolanda Jordán García (secret.), Joan Sabater Riera (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Pediatría, Obstetricia y Ginecología por la Universidad Autónoma de Barcelona
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Ciencias clínicas
      • Pediatría
    • Medicina interna
      • Enfermedades infecciosas
    • Medicina preventiva
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en:  TESEO  TDX 
• Resumen

  • En los últimos años el uso de paquetes de medidas (bundle) dirigidos al control de infecciones nosocomiales han demostrado su eficacia, entre ellas sobre la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP), proponiéndose tasas de VAP cero como indicador de calidad. La falta de una definición gold standard de VAP y la emergencia de traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (VAT) como causa independiente de morbilidad, lo han rebatido. En las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), la VAT constituye la primera causa de infección nosocomial y de consumo antibiótico. No se ha descrito el efecto de estas medidas simultáneamente sobre VAP/VAT ni en pacientes traqueostomizados. La dificultad en la clasificación de las infecciones asociadas al ventilador podría explicar la discrepancia observada entre la disminución de las tasas de VAP y el consumo antibiótico. En el 2013 los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) propusieron un cambio en las definiciones (ventilator-associated events –VAE-) centrándose en la hipoxemia y eliminando ítems subjetivos. La VAT continúa siendo omitida en los estudios sobre la correlación clínica de VAE. Además, la mayoría de niños toleran mejor las complicaciones relacionadas con la ventilación respecto a los adultos. Hipótesis: 1-. La VAT y la VAP constituyen dos entidades diferentes, con un comportamento diferente al paquete de medidas preventivas ventilatorio; 2-. Un nuevo algoritmo pediátrico modificado de eventos asociados ventilación mecánica (Ped-VAE) menos restrictivo es capaz de identificar mejor el deterioro respiratorio con repercusión clínica en niños que el actual algoritmo de adultos (CDC-2013; VAE) y que las definiciones de infecciones respiratorias asociadas al ventilador CDC-2008 (VAT y VAP). Se diseñó un estudio para cada una de estas hipótesis. El objetivo principal del primer trabajo fue evaluar el impacto de las medidas de prevención sobre ambos tipos de infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica (VAT/VAP) en niños, incluyendo pacientes traqueostomizados. Estudio prospectivo de intervención. La tasa de incidencia de VAP disminuyó desde 4,13 a 1,05 casos por 1.000 días de VM (RR: 0,25; IC 95%:0,04 -1,18). La tasa de VAT disminuyó un 24,1%, sin alcanzar significación estadística. Sin embargo, la mediana de días desde el inicio de ventilación mecánica hasta la aparición de VAT pasó a ser de 5,5 días a 48 días (p=0,004), no siendo así en el caso de VAP. El objetivo principal del segundo estudio fue evaluar la capacidad predictiva pronóstica de las antiguas definiciones (CDC-2008: VAT/VAP), las definiciones CDC-2013 (VAE) y una versión pediátrica adaptada de VAE (Ped-VAE) propuesta por nosotros. Estudio observacional prospectivo. Los criterios CDC-2008 no tuvieron un impacto significativo sobre el pronóstico del paciente. Los VAE solamente identificaron los casos muy graves, asociándose más días de ventilación mecánica/estancia en UCIP (incremento de 8 y 12 días, respectivamente) y mortalidad (42%). En cambio, Ped-VAE, con ítems más sensibles para identificar pequeñas variaciones en la hipoxemia, tuvo un efecto significativo sobre los días de ventilación y estancia en UCIP (incremento de 4 días) sin incidir sobre la mortalidad. Conclusiones: 1-. El impacto de las medidas de prevención fue diferente sobre VAT y VAP, disminuyendo las tasas de VAP e incrementando el periodo libre de infección hasta el desarrollo de VAT. 2-. La incidencia de infecciones asociadas al ventilador fue mayor en niños traqueostomizados pero las medidas preventivas también tuvieron mayor impacto en ellos. 3-.El nuevo algoritmo pediátrico (Ped-VAE), que incluye aquellas VAT y VAP clínicamente significativas, fue capaz de identificar mejor el deterioro respiratorio con repercusión clínica y pronóstica que los criterios CDC-2008 y CDC-2013, sin incidir sobre la mortalidad del episodio; 4-. El grado de hipoxemia es fundamental en la valoración pronóstica de las infecciones respiratorias asociadas al ventilador.