Resumen de Evaluación de la adecuación del calendario de vacunaciones y el cumplimiento de las recomendaciones adicionales, por su patología de base, en niños con problemas complejos de salud

Marta García Fernández de Villalta

• español

  RESUMEN Introducción.

  Los niños con necesidades especiales de salud, denominados en la literatura internacional “Children with Special Health Care Needs”, son aquellos que tienen mayor riesgo de presentar una patología crónica, física, mental, emocional o del desarrollo, y que consumen mayor cantidad de servicios de salud que el resto de población pediátrica general.

  Dentro de esta población, existe un subgrupo de pacientes con características específicas que les condicionan aún mayor complejidad, como son las patologías múltiples coincidentes, la evolución crónica y compleja así como la dependencia obligada de tecnología. Estos pacientes se denominan “Niños con Problemas Complejos de Salud” (NPCS). Estos menores presentan especial riesgo de padecer complicaciones infecciosas, con mayor morbimortalidad asociada, que empeoran de por sí el pronóstico de su enfermedad de base.

  Estudios realizados en países de similares recursos que el nuestro, muestran que los niños con enfermedades cónicas presentan peores coberturas vacunales que los niños sanos, con tasas que oscilan entre 62 y 85% en función de la vacuna, la edad, el país o la patología que presenten. Se destacan tasas muy bajas en el caso de la vacunación antigripal, con coberturas inferiores al 30% en algunas poblaciones.

  En nuestro país existen algunos datos sobre cobertura de vacunación en niños con algunas patologías crónicas pero no en el conjunto de NPCS, por lo que desconocemos el grado de cumplimiento del calendario sistemático y de las recomendaciones de vacunas adicionales en esta población.

  El Servicio de Pediatría Hospitalaria y Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Universitario Infantil La Paz, cuenta desde el año 2008 con una Unidad asistencial específica dirigida a la atención integral de NPCS. Desde la creación de la Unidad, se han detectado problemas en el cumplimiento del calendario de vacunaciones y de las inmunizaciones adicionales indicadas en los NPCS, así como retrasos en la administración de las vacunas. Tras valorar la relevancia de esta situación para la salud de esta población y verificar la escasez de publicaciones sobre el tema, decidimos realizar este trabajo de investigación clínica, cuyos resultados esperamos sean de gran aplicabilidad clínica, con su posible traslación a otros Centros y con impacto en Salud Pública Objetivos.

  Analizar las coberturas de vacunación sistemática de NPCS comparándolas con las coberturas registradas por el Ministerio de Sanidad en la población infantil española.

  Evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de inmunización adicional por su patología de base que indica el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para estos pacientes.

  Estudiar causas relacionadas con el incumplimiento o el retraso en la administración de vacunas.

  Métodos.

  Estudio transversal de casos incidentes, aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario La Paz (Madrid) y realizado en la Unidad de Patología Compleja (UPCC) del Servicio de Pediatría Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Infantil La Paz. Para el desarrollo del trabajo dispusimos de financiación obtenida mediante la Beca de Ayuda a Grupos de Investigación Emergentes 2015, del Instituto de Investigación IdiPAZ.

  Se incluyeron todos los NPCS atendidos en la UPCC que pudimos reclutar de manera activa y que accedieron a participar. Antes de la inclusión en el estudio, se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores, previa información y asentimiento por parte del paciente en caso de ser un niño mayor de 12 años con autonomía en su desarrollo psicológico, social y educativo (menor maduro). Se analizaron los registros de vacunación aportados por las familias y se consideró válida la cartilla de vacunación si cumplía los criterios del “Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)”.

  Se definió NPCS a aquellos niños que padecían más de una categoría crónica compleja (CCC) o una CCC y dependencia de tecnología según el “Pediatric Medical Complexity Algorithm (PMCA)” recomendado por el “Center of Excellence on Quality of Care Measures for Children with Complex Needs (COE4CCN), Seattle, Washington”. Se seleccionaron NPCS entre 12 meses y 18 años, excluyéndose pacientes con inmunodeficiecnia primaria o inmunosupresión.

  Para analizar datos de cobertura vacunal se siguió la misma metodología que utiliza el Ministerio de Sanidad, evaluando las coberturas por franjas de edad y vacuna.

  Se recogieron en una base de datos diseñada específicamente para el estudio las siguientes variables: Sexo y edad, fecha del diagnóstico de la primera CCC, tipos de CCC, necesidad de soporte tecnológico (tipo y número de soporte), dosis recibidas de las distintas vacunas, fechas de administración de vacuna frente a: difteria-tétanos-tos ferina (DTP), triple vírica (TV), vacuna frente a hepatitis B (VHB) y hepatitis A (VHA), neumococo [conjungada 13 valente (VNC13) y polisacárida 23 valente (VNP23)], varicela y gripe. A su vez se registró la indicación de profilaxis con palivizumab frente a virus respiratorio Sincitial y su administración.

  Se clasificaron los diagnósticos de los pacientes en función de las categorías diagnósticas vigentes en el Sistema Nacional de Salud en el momento del estudio; ICD-9 consideradas como CCC, según la definición del “Medical Complexity Working Group” del el “Center of Excellence on Quality of Care Measures for Children with Complex Needs (COE4CCN)”. Mediante revisión retrospectiva de los registros electrónicos del Hospital se recogieron: número de ingresos, días totales de ingreso hospitalario, ingresos en UCIP y número de intervenciones quirúrgicas. La administración previa de hemoderivados se recogió igualmente, obteniendo este dato del Banco de Sangre del Hospital, que registra todas las transfusiones.

  El cumplimiento del calendario de vacunación estándar se analizó comparando nuestros datos con los datos de población infantil española facilitados para esta Tesis por el Departamento de Prevención y Promoción de la Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (M.S.S.S.I.) en la población española (1998-2015), mediante el método estadístico de la prueba de comparación de una proporción observada (muestra) con una teórica (población infantil española).

  Posteriormente se analizó el cumplimiento de las recomendaciones de vacunación adicional con vacunas no incluidas en el calendario financiado de las CC.AA., pero si indicadas en cada caso en función de la patología de base, tanto en tipo, dosis o intervalo óptimo recomendado según el CAV-AEP. Se analizó específicamente la vacunación frente a neumococo (VNC13 y VCN23), varicela, gripe y VHA. Se recogió el porcentaje de convivientes vacunados frente a gripe. También se estudiaron los pacientes que habían recibido inmunoprofilaxis pasiva con palivizumab.

  Basándonos en estudios previos de vacunación, se realizó una encuesta a padres/tutores sobre cuáles habían sido las principales dificultades encontradas a la hora de vacunar al niño, así como si consideraban que su hijo tenía un calendario de vacunación adecuado. Se analizó con qué profesional revisaban habitualmente dicho calendario y con qué periodicidad lo hacían. Se recogieron los principales datos socioeconómicos de la familia.

  La información obtenida fue incluida en una base de datos anonimizada y el estudio estadístico se realizó con el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). El análisis estadístico fue realizado en la Unidad de Bioestadística del Hospital Unversitario La Paz.

  Resultados.

  Incluimos en el estudio 100 pacientes (55% varones y 45% mujeres); con mediana de edad de 4 años, rango intercuartílico (RIQ: 2- 8 años). El 79% de la muestra procedía de la Comunidad de Madrid (CAM).

  Un 81% fue diagnosticado de su primera CCC al nacimiento. La mediana de CCCs que presentaba cada paciente fue de 4 CCCs (RIQ: 3-5, rango: 1-8). Las CCCs más prevalentes en la muestra fueron neuromuscular (82%), gastrointestinal (71%), respiratoria (68%), congénita o genética (46%), cardiovascular (46%) y neonatal (27%).

  Un 22% tenía antecedente de prematuridad y un 87% era dependiente de tecnología.

  Los soportes respiratorio y gastrointestinal fueron los más frecuentemente requeridos (58% y 67%, respectivamente).

  La mediana de días de hospitalización durante los primeros seis meses de vida fue de 94 días (RIQ: 47-133) y en los primeros dos años de vida, de 120 días (RIQ: 67-172). La mediana de intervenciones quirúrgicas en los primeros 2 años de vida fue de 3 (RIQ: 1- 5; Rango: 0-12).

  Un 30% de las familias presentaba alguno de los progenitores en situación de desempleo. El 45% de las familias solicitaron la prestación económica por cuidado de menores afectos de enfermedades graves, mayoritariamente las madres [39,4% (39/99)] frente a los padres [4%(4/99)], (p <0,01). Un 15% de los niños habían sido atendidos en algún momento en la Unidad de Cuidados Paliativos de la CAM.

  En el análisis vacunal: El 23% de los casos presentó un registro vacunal inadecuado.

  El 24% (IC95% 0,15-0,32) no tenía un calendario de vacunación adecuado en relación a las vacunas sistemáticas. El 88% no había recibido todas las vacunas adicionales que por su patologías de base recomienda el CAV-AEP (IC95% 0,81-0,94). Globalmente sólo un 11% de los NPCS estaba correctamente vacunado en número y tipo de vacunas sistemáticas y adicionales por patología de base.

  En todos los grupos de edad las tasas de vacunación sistemática no superaron el 90% [84% (16/19) al año de vida, el 83,5% (35/42) entre los 2-5 años, el 71% (22/31) entre los 6 y 15 años y el 37,5% (3/8) en mayores de 16 años; p=0,03].

  Utilizando el método estadístico de la comparación de una proporción observada con una teórica, se compararon las tasas de cobertura vacunal de la muestra frente a DTP y TV con las tasas promedio aportadas por el Ministerio (1998-2015). Se objetivó diferencias estadísticamente significativas para la primovacunación con DTP al año edad [92% (92/100) vs. 96,5% en población general; p=0,014]. Igualmente se objetivaron diferencias estadísticamente significativas para la cobertura con DTP a los 2 años [88,4% (76/86) vs. 93,9% en población general; p=0,033].

  Las coberturas frente a DTP a los 6 y 16 años en nuestra muestra fueron inferiores a la población general, pero no alcanzaron significación estadística [6 años, 79,5% (31/39) vs. 87,5%, p=0,1) y 16 años 58,3% (7/12) vs. 78,8% p=0,08].

  Las tasas de vacunación para TV fueron similares, tanto para la primera dosis a los 2 años [95,7% (90/94) vs. 96,2% en población general, p=0,8), como para la dosis de refuerzo a los 6 año [94,2 (49/52) vs. 92,6%, p=1].

  Los pacientes que recibieron de forma diferida la primera dosis de DTP (pasados sus tres meses de edad), habían ingresado durante los primeros 6 meses de vida, más días (131,8±63,4 días) que los niños inmunizados antes de los 3 meses de edad [85,1±56,8 días, p=0,04].

  Debido a su patología de base, el 100% de los pacientes tenía indicación de vacunación frente a neumococo, varicela y gripe, el 37% frente a VHA y un 33% tenía indicación de profilaxis con palivizumab.

  La tasa de vacunación adicional de todas la vacunas indicadas por el CAV-AEP según su patología de base fue: 31,6% al año de vida (6/19), 4,8% entre los 2-5 años (2/42), 9,7% entre 6 y 15 años (3/31) y 1,2% en mayores de 16 años (1/8) (p=0,02).

  El 76% de los niños no estaba correctamente inmunizado frente a neumococo con las dosis necesarias, dependiendo de edad y recomendaciones del CAV-AEP. Un 83% de los niños tenía indicación de pauta secuencial con VNC13 seguida de VNP23. Un 16,9% de los niños con indicación de pauta secuencial estaba correctamente inmunizado (14/83) en comparación con el 58,8% (10/17) de los niños que no requerían pauta secuencial (p<0,01). Los niños menores de 2 años estaban con mayor frecuencia correctamente inmunizados frente a neumococo que los niños mayores (p<0,001). El hecho de estar correctamente inmunizado frente a neumococo no se asoció con mejores coberturas frente a vacunas sistemáticas (p=0,4).

  Solo el 37% (37/100) de los niños con indicación de vacunación frente a la varicela tenían la pauta completa (dos dosis). Solo el 27% (10/37) de los niños con indicación frente a VHA estaba inmunizado correctamente.

  El 75% de la muestra estaba bien vacunada frente a la gripe todos los años desde su primera indicación, y un 80% la había recibido durante los 3 últimos tres años. Un 50% de los convivientes se vacunaba anualmente frente a la gripe.

  Todos los niños con indicación de profilaxis con palivuzumab la recibieron.

  Respecto a los factores sociales, aquellas familias con algún miembro desempleado adquirieron vacunas no financiadas con menor frecuencia que el resto de las familias [43% (13/30) vs 71% (44/69), p=0,01]. Sin embargo el hecho de autofinanciarse las propias familias las vacunas, no se asoció con un cumplimiento mayor de las recomendaciones de vacunación adicional (p=0,7). Las hijos de familias que habían solicitado la ayuda por cuidado de menor afecto de enfermedad grave presentaron peores coberturas de vacunación sistemática a los 6 años en comparación con el resto de pacientes [54,5% (6/11) vs. 89,3%(25/28); p=0,028].

  Las CCC neuromuscular (NM) y congénita se asociaron con mayor riesgo de calendario adicional incorrecto [OR 4,12 (IC95% 1,1-15), p=0,03] y [OR 5 (IC95%1,03-24,1), p=0,045].

  Tener CCC respiratoria o necesitar oxigenoterapia se asoció con mayor probabilidad de vacunación de gripe correcta en los convivientes [OR 3,1 (IC95% 1,2-7,6), p=0,012] y [OR 3,2 (IC95% 1,4- 7,2), p=0,006].

  El antecedente de prematuridad aumenta las probabilidades de vacunación adecuada frente a neumococo [OR 2,9 (IC95% 1,1-7,7), p=0,012] ; incrementándose aún más si el peso de recién nacido (PRN) fue inferior a 2000 g [OR; 3,4 (IC95% 1,2-9,4), p=0,016].

  Tener CCC neonatal se asoció con mayor probabilidad de vacunación correcta frente a varicela [OR 3,5 (IC95% 1,4-8,8), p=0,007].

  Los pacientes que revisan periódicamente su calendario con su médico de atención primara tienen mayor probabilidad de un calendario sistemático adecuado [OR 2,7 (1,07-7,2), p=0,03], y aún mayor si lo revisan con un pediatra de la UPCC [OR 5,6 (1,9- 17), p=0,002].

  Respecto a la encuesta realizada a las familias, el 47,4% de las mismas refería haber tenido retraso en la administración de vacunaciones sistemáticas, la mayoría por ingresos o descompensación de su enfermedad en el momento de la vacunación, o por cirugía próxima al momento de la administración de la vacuna.

  Un 13% de las familias conocía que el calendario de vacunación de su hijo/a no estaba al día, pero un 75% creía tener un calendario adecuado cuando sin embargo, su hijo no tenía todas las vacunas indicadas por su patología de base.

  El 89% de la muestra precisó actualizar su calendario al terminar el estudio.

  Conclusiones.

  Una cuarta parte de los NPCS de la muestra no cumple el calendario de vacunación sistemático indicado por su año de nacimiento y CC.AA. de origen, y sólo 12 de cada 100 recibe todas las vacunas adicionales recomendadas por el CAV-AEP por su patología de base. Globalmente, sólo un 11% de nuestros pacientes está correctamente inmunizado con todas las vacunas que precisa.

  Las tasas de cobertura de vacunas sistemáticas en los NPCS de nuestros pacientes son inferiores al 90% en todos los grupos de edad. Las tasas de vacunación sistemática fueron similares y adecuadas frente a TV en comparación con la población general, pero menores frente a DTP, con diferencias significativas en los primeros dos años de vida.

  El cumplimiento de las recomendaciones para vacunas adicionales por patología de base es bajo para la vacuna frente a neumococo, varicela y VHA. En el caso del neumococo los niños que precisan pauta secuencial (VNC13 + VPN23) y los niños mayores de 2 años están significativamente peor vacunados. La cobertura frente a gripe es de un 75%, muy superior a las descritas por otros grupos, pero no así de los convivientes, con solo el 50%. Todos los niños con indicación de profilaxis con palivizumab la recibieron.

  Las niños con CCC neuromuscular y congénita asociaron peores coberturas vacunales.

  Los niños con CCC neonatal, con antecedente de prematuridad o PRN < 2000 g al nacer, estaban mejor vacunados. Los convivientes de niños con CCC respiratoria o necesidad de oxigenoterapia cumplen mejor las recomendaciones de vacunación antigripal en comparación con el resto de NPCS.

  Según las familias, la principal causa del retraso en la administración de vacunas fueron las descompensaciones de su enfermedad de base o la necesidad de cirugía. Un porcentaje elevado de familias cree tener un calendario adecuado cuando realmente sus hijos precisan vacunas que no han sido administradas.

  Vigilar la correcta vacunación de los NPCS es fundamental para evitar enfermedades inmunoprevenibles en esta población de alto riesgo. Revisar periódicamente los registros de vacunación de estos niños mejora el cumplimiento de las recomendaciones.

  DESCRIPTORES: Afecciones Crónicas Múltiples; Niño; Adolescente; Calendario de vacunaciones; Vacunas; Inmunización.

• English

  Children with special health care needs (CSHCN) are those who show greater risk of having a chronic physical, mental, or emotional condition during development, who consume more health services than the general paediatric population. Within these, there exists a subset of patients with characteristics that don them even greater complexity, the Medically Complex Children (MCC). These children present multiple, chronic and complex pathologies, with technology dependence, and exhibit greater risk of suffering infectious complications that worsen the base prognosis of their illness or present a more torpid course.

  Studies performed in countries like ours, show that the children with chronic medical conditions present worse vaccinal coverage than healthy children, with rates between 62-85% depending on the vaccine, age, country, or pathology. These rates are even worse for flu vaccination, with coverage rates under 30% in some populations.

  Until the date, there are studies in our country that analyse vaccine coverages only in children with chronic diseases, but no in MCC.

  Since 2008, the Pediatrics, Infectious and Tropical Diseases Department of “La Paz” Children’s Hospital has a Specific Assistance Division dedicated to the integral attention of MCC. In the last few years we have detected multiple problems with the fulfilment the official vaccination schedule and the additional immunization recommended in this population. We have also detected delays in the administration of vaccines. After considering its relevance and verifying the absence of publications on this topic we decided to perform this study.

  Aims.

  To study the MCC vaccination coverages, comparing them with the immunization coverage registered by the Health Ministry within Spanish infant population.

  To analyse the adherence to the additional immunization recommended by the Vaccine Assessment Committee of our country (CAV-AEP) due to their medical conditions.

  To evaluate causes related to the unfulfillment or the delay in the administration of vaccines.

  Methods A transversal study of incident-cases was performed in the Complex Chronic Pathology Unit of “La Paz” Children´s Hospital, approved by the Local Ethics Committee, including patients between 12 months and 18 years and excluding immunosuppressed children.

  The study was funded by the Emergent Investigation Groups Help Grant 2015, from the IdiPAZ Investigation Institute.

  All the MCC followed at the Complex Chronic Pathology Unit that we could actively recruit and agreed to participate were included. Before their inclusion, the informed consent of their parents or guardian was obtained; previously informing and agreeance from patients older than 12 years old who were mature. The parents provided vaccination schedule that was considered valid if it meets the criteria of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

  MCC were defined as those suffering from more than one chronically complex condition (CCC) or a CCC and technology dependency. CCCs were defined as any physical, mental or developmental condition that can be expected to last at least a year (unless death intervenes), will use health care resources above the level for a healthy child, require treatment of control of the condition, and the condition can be expected to be episodically or continuously debilitating”. Technology dependency was defined as the continuous need of technology for at least 6 months.

  The analysis of vaccine coverage data was performed using the methodology of the Ministry of Health, with coverage by age bands and type of vaccine.

  We collected the following data: Sex and age, date of diagnosis of the main CCC, types of CCC (neuromuscular, cardiovascular, respiratory, renal, gastrointestinal, hematology and immunodeficiency, metabolic, other congenital or genetic defect, neonatal and malignancy), and technological support dependence, doses received of the different vaccines, dates of administration of diphtheria, tetanus, and pertussis (DTP), Measles- Mumps-Rubella (MMR), Hepatitis B vaccine (HBV), Hepatitis A vaccine (HAV), pneumococcus (PCN13, PPN23), chickenpox and influenza. The indication of prophylaxis with Palivizumab and its administration was also registered.

  Previous medical conditions and current dependence on technology/devices was also collected retrospectively. Medical conditions were classified according to the ICD-9 diagnostic categories considered as CCC, in accordance with Medical Complexity Working Group of the Center of Excellence on Quality of Care Measures for Children with Complex Needs (COE4CCN), Seattle, Washington.

  The number of admissions, total admission in Intensive Care Units, number of surgical interventions and previous administration of blood products were collected.

  Compliance with the standard vaccination schedule was analysed comparing our data with those provided by the Department of Prevention and Health Promotion of the Ministry of Health, Social Services and Equality (M.S.S.S.I.) in Spanish population.

  We analysed the coverage of additional immunization recommended by the CAV-AEP due to their medical conditions, both by type, doses, or optimal interval. We specifically analysed PCN13, PPN23, chickenpox, flu and VHA. We also analyzed which patients followed immunoprophylaxis with Palivizumab. The percentage of householdmembers vaccinated against influenza was also collected.

  Based on previous vaccination studies, parents / guardians completed a survey of the main barriers or difficulties they encountered in completing the correct timing of the child's vaccination, as well as if they thought that the timing of the vaccination was suitable for their child at inclusion. They were asked who usually reviewed vaccination schedule and how often they did it. As in other vaccine studies, the main socioeconomic data of the family has been collected.

  The information obtained was included in an anonymous database. Statistically analysed by program SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

  Results We included 100 patients (55% male and 45% female). The median age was 4 years, (IQR: 2-8). 79% of the sample proceeded from Madrid. 81% were diagnosed of their first CCC at birth. The median number of CCCs was 4 CCCs (IQR: 3-5; Range: 1-8). The most prevalent CCCs in the sample were neuromuscular (82%), gastrointestinal (71%), respiratory (68%), congenital or genetic (46%), cardiovascular (46%) and neonatal (27%). 22% have been premature. 87% were technology-dependent. The respiratory and gastrointestinal supports were the most frequently observed (58% and 67%, respectively). The median days of admission during the first six months of life were 94 days (IQR: 47-133) and in the first two years of 120 days (IQR, 67-172). The median of surgical interventions in the first 2 years was 3 (IQR: 1-5; Range: 0-12).

  30% of the families had one unemployed parent. 45% of the families asked for the economic benefit for care of children affected by serious illnesses, mostly mothers [39,4% (39/99)] against fathers [4%(4/99)], (p <0,01). 15% of the children had been followed at some point by Palliative Care Units.

  23% of the cases presented an inadequate vaccination record. A 24% (IC95% 0,15- 0,32), does not have a suitable schedule in relation to the systematic vaccines. 88% (IC95% 0.81-0.94) in relation to the additional vaccines for their medical conditions according to recommendations of the CAV-AEP. Therefore, only 11% were correctly vaccinated in number and type of systematic and additional vaccines for basic pathology.

  In all age groups, systematic vaccination rates did not exceed 90% [84% (16/19) 83.5% (35/42) between the ages of 2-5 years, 71% (22/31) between the ages of 6 and 15 and 37.5% (3/8) of those over 16 years of age; p = 0.03].

  The vaccine coverage rates of the sample against DTP and MMR were compared, using the statistical method for comparing an observed proportion with a theoretical one, with the average rates provided by the Ministry (1998-2015). Statistically significant difference was observed for primary vaccination with DTP at first year of life [92% (92/100) in the sample vs. 96.5% in the general population, p=0.014] and booster vaccination at 2 years [DTP 2 years: 88.4% (76/85) vs. 93.9%, p=0.033].

  No significance was found among the differences found in the rates of DTP doses at 6 and 16 years [6 years: 79.5% (31/39) vs 87.5%, p=0.1; 16 years: 58.3% (7/12) vs. 78.8% p=0.08]. The rates of vaccination for MMR were similar for the first dose at two years [95.7% (90/94) in the sample vs. 96.2% in the general population, p=0.8], and the booster dose at 6 years [94.2(49/52) vs. 92.6%), p=1].

  Patients who received the first dose of DTP after their three months of age were hospitalized 131.8 ± 63.4 days during their first 6 months of age compared with children vaccinated before 3 months of age, who hospitalized 85.1 ± 56.8 days (p=0.04).

  The percentage of administration of additional vaccination recommended due to their chronic medical conditions was: 31.6% in children of 1 year old (6/19), 4.8% between 2-5 years (2/42), 9.7% between 6 and 15 years (3/31) and 1.2% in those older than 16 years (1/8), p = 0.02.

  Because of its underlying disease, 100% of the sample had indications of vaccination against pneumococcus, varicella and influenza, 37% against HAV, and 33% had indications of prophylaxis with palivizumab.

  24% of the children were correctly immunized against pneumococcus. 83% of the children had a sequential pattern indication (VNC13 followed by VNP23). 16.9% of the children with a sequential pattern indication were correctly immunized (14/83) compared to 58.8% (10/17) of the children who did not require a sequential regimen (p<0.01). Younger children were more frequently correctly immunized against pneumococcus than older ones (p<0.001). Being correctly immunized against pneumococcus was not associated with better coverage against systematic vaccines (p=0.4).

  Only 37% of children with indication had adequate immunization against varicella, as well as 27% of those indicated for HAV.

  75% of the sample was well vaccinated against influenza every year since the indication, 80% in the last three years. Fifty percent of all household contacts were vaccinated annually against the flu. All patients who had indications of prophylaxis with palivizumab received the drug.

  Regarding social factors, those families with some unemployed members purchased unfinanced vaccines less frequently than the rest of the families [43% (13/30) vs 71% (44/69), p=0.01]. However, the fact of buying vaccines was not associated with greater compliance with the additional vaccination recommendations (p=0.7). The children of families who had applied for economic benefit for care, due to minor children affected by serious illnesses, had worse coverage of systematic vaccination at the age of 6 years compared to the rest of the patients [54.5% (6/11) vs. 89.3% (25/28); p= 0.028].

  The neuromuscular and congenital CCCs were associated with an increased risk of additional incorrect schedule [OR 4.12 (95% CI 1.1-15), p = 0.03 and OR 5 (95% CI 1.03- 24.12), p=0.045]. Having respiratory CCC or needing oxygen therapy was associated with a greater likelihood of correct influenza vaccination in cohabiting patients [OR 3.1 (95% CI 1.2-7.6), p=0,012, and OR 3.2 (95% CI 1.4-7,2), p=0,006]. Having a history of prematurity increases the likelihood of adequate vaccination against pneumococcus [OR 2.9 (95% CI 1,1-7,7), p=0,012] and even more if they weighed below 2000 g at birth [OR, 3.4 (95% CI 1.2-9.4), p=0.016]. Having a neonatal CCC was associated with a greater probability of being correctly vaccinated against varicella [OR; 3,5 (IC95% 1,4- 7,2), p=0,007].

  Patients who used to review their vaccination schedule with their primary care physician were more likely to have an adequate systematic schedule [OR 2,7 (95%CI 1,07-7,2), p=0,03], even more if they checked it with a paediatrician from the Complex Chronic Pathology Unit [OR 5.6 (95%IC 1.9-17), p=0,002].

  47.4% of the families reported delays in the administration of systematic vaccinations, the majority of them due to decompensation of their underlying disease or surgery at the moment of vaccine administration. 13% of families thought that their child's vaccunation schedule was not up-to-date, but 75% believed they had an adequate immunization regimen, although their child did not have all the vaccines indicated by their underlying disease.

  The 89% of the sample needed to update their calendar.

  Conclusions One fourth of the sampled MCC do not conform to the systematic vaccine calendar indicated by the year they were born in, and their Autonomic Community of origin.

  Only 12 of every 100 receive all the additional vaccines recommended by the CAV-AEP due to their base pathology. All of this comes to show that only 11% of our patients are correctly immunized with all their vaccines.

  Vaccine coverage rates in CSHCN of our study are less than 90% for systemic vaccines in all age groups. Compared with the general population, systematic vaccination rates are similar and adequate compared to MMR but lower versus DTP, significantly in the first two years of life.

  Compliance with recommendations for additional vaccines is low for pneumococcus, varicella, and HAV. In the case of pneumococcus, children who require a sequential regimen (PCV13 followed by PPV23) are significantly worse vaccinated than the rest.

  The coverage against influenza was 75%, higher than those described by other groups, but not for the household contacts (50%). Neuromuscular and congenital CCCs were associated with poorer vaccine coverage.

  Children with neonatal CCC, with a history of prematurity or birth weight <2000 g were better vaccinated. The household contacts of children with respiratory CCC or children needing oxygen therapy better complies with influenza vaccination recommendations compared to the rest of MCC.

  According to the families´ opinion, the main cause of the delay in vaccines administration was decompensations of their underlying disease or the need for surgery. A high percentage of families believe they have an adequate vaccination schedule when their children actually need vaccines that have not been given.

  Monitoring the correct vaccination of CSHCN is essential to combat vaccinepreventable diseases in this high-risk population. Periodically reviewing the vaccination records of these children can improve compliance with the recommendations DESCRIPTORS: Multiple Chronic Conditions; Child; Adolescent; Immunization schedule; Vaccines.