Tratamiento endovascular de los shunts portosistémicos congénitos
- Autores: María Dolores Ponce Dorrego
- Directores de la Tesis: Gonzalo Garzón Moll (dir. tes.), Manuel López Santamaría (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2018
- Idioma: español
- Número de páginas: 261
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
TíTULO Tratamiento endovascular de los shunts portosistémicos congénitos OBJETIVOS PRIMERO: evaluar la eficacia del tratamiento radiológico endovascular de los shunts portosistémicos congénitos.
SEGUNDO: evaluar el desarrollo de la vascularización portal intrahepática tras el tratamiento radiológico endovascular de los shunts portosistémicos congénitos.
TERCERO: evaluar el éxito clínico del tratamiento radiológico endovascular de los shunts portosistémicos congénitos.
CUARTO: formular una clasificación radiológica práctica y orientada a aplicar un algoritmo terapéutico para el tratamiento radiológico endovascular de los shunts portosistémicos congénitos.
MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio de intervención longitudinal pragmático con inclusión de pacientes desde noviembre de 2014 hasta abril de 2017, de cualquier edad y cualquier sexo, afectos de un shunt portosistémico congénito y referidos para recibir tratamiento en la Sección de Radiología Vascular e Intervencionista del Hospital Universitario La Paz de Madrid.
El estudio fue presentado y aceptado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz. Los procedimientos se realizaron previa firma del consentimiento informado correspondiente y la inclusión en el estudio procedió también tras la firma del consentimiento aprobado por el citado comité.
- Criterios de inclusión: pacientes de cualquier sexo y edad diagnosticados de un shunt portosistémico congénito y propuestos para tratamiento radiológico endovascular.
- Criterios de exclusión: pacientes con esta malformación que no desean ser tratados o que no manifiestan su consentimiento de inclusión en este estudio.
- Criterios de retirada: pacientes que habiendo sido tratados y habiendo dado su consentimiento, deciden después retirarlo.
Para la realización de nuestro trabajo hemos estudiado un total de quince individuos procedentes de los Servicios de Cirugía Pediátrica y Hepatología Infantil del Hospital Universitario La Paz de Madrid.
Los datos se recogen en formatos Access y Excel, manteniendo en todo momento la confidencialidad de los pacientes. No figuran nombre, apellidos, número de historia, fecha de nacimiento ni ningún otro dato que pueda servir para reconocer al paciente. Cada paciente se refiere con un número secuencial.
La planificación de la intervención se ha realizado en base a las pruebas de imagen disponibles (tomografía computarizada y ecografía), eligiéndose así el acceso vascular más apropiado en cada caso particular (vena yugular interna o vena femoral común).
Todas las intervenciones se han realizado en una sala dotada de un angiógrafo vascular Phillips INTEGRIS ALLURA 15&12 Monoplane, bajo anestesia general y el paciente ha sido trasladado a una unidad de reanimación una vez finalizada la intervención.
La intervención la han llevado cabo en todos los pacientes los mismos dos radiólogos vasculares intervencionistas, uno con veinte y otro con cinco años, respectivamente, de experiencia en el ámbito de la Radiología Vascular e Intervencionista.
En todos los pacientes se ha realizado el test de oclusión con balón de veinte minutos de duración antes del cierre del shunt portosistémico congénito.
El dispositivo de cierre del shunt portosistémico congénito se ha elegido de forma individual en cada caso particular.
En todos los pacientes se ha seguido una pauta de profilaxis antitrombótica.
RESULTADOS Obtuvimos un éxito técnico inicial en doce de quince pacientes (80%). Sobre el total de pacientes en los que se llevó a cabo un intento de posicionamiento del dispositivo oclusor (catorce pacientes) el éxito técnico inicial fue del 85,7%. En uno los doce pacientes se detectó recanalización posterior del shunt y fue reintervenido, por lo que el éxito técnico definitivo en una primera intervención fue de once de quince (73,3%) y once de catorce pacientes (78,5%), sobre el total de pacientes y sobre los pacientes en los que se intentó posicionar el dispositivo oclusor, respectivamente. Se produjo migración del dispositivo de cierre en dos pacientes y se identificó un trombo oclusivo en la vena mesentérica superior que requirió fibrinólisis local.
El 27.3% de los pacientes han pasado de un bazo normal a presentar esplenomegalia, el 18.2% han pasado de tener esplenomegalia a presentar un bazo de tamaño normal y el 54.5% presentaban un bazo de tamaño normal y no desarrollaron esplenomegalia. Los cambios en los valores de plaquetas no resultaron estadísticamente significativos al aplicar el test de la T de Wilcoxon (p = 0,131). Se ha detectado apertura de nuevos shunts portosistémicos en dos pacientes. El descenso de las cifras de amonio en sangre resultó estadísticamente significativo al aplicar el test de la T de Wilcoxon (p = 0,003). El aumento de la actividad de protrombina resultó estadísticamente significativo al aplicar el test de la T de Wilcoxon (p = 0,043). Los cambios en los valores de GOT resultaron estadísticamente significativos al aplicar el test de la T de Wilcoxon (p = 0,007). La mejoría en los valores de GPT no resultó estadísticamente significativa al aplicar el test de McNemar (p = 0,125) y la disminución en los valores de GPT tampoco resultó estadísticamente significativa al aplicar el test de la T de Wilcoxon (p = 0,056). La mejoría en los valores de GGT no resultó estadísticamente significativa al aplicar el test de McNemar (p = 0,125) y la disminución en los valores de GGT tampoco resultó estadísticamente significativa al aplicar el test de la T de Wilcoxon (p = 0,036). La disminución en los valores de bilirrubina total resultó estadísticamente significativa al aplicar el test de la T de Wilcoxon (p = 0,013). Los cambios en las cifras de trimetilamina, trimetilamina-N-óxido, relación trimetilamina/trimetilamina-N-óxido y porcentaje de trimetilamina-N-óxido no resultaron estadísticamente significativos al aplicar el test de la T de Wilcoxon (respectivamente, p = 0,109, p = 0,285, p = 0,285 y p = 0,285). El aumento de tamaño de la vena porta intrahepática derecha e izquierda resultó estadísticamente significativo al aplicar el test de la T de Wilcoxon (respectivamente, p = 0,005 y p = 0,005). Los resultados en relación con la disminución de tamaño de las lesiones hepáticas resultaron estadísticamente significativos al aplicar el test de la T de Wilcoxon (p = 0,001). La densidad radiológica del parénquima hepático se homogeneizó tras el tratamiento en los tres pacientes en los que disponíamos de estudio TC tanto antes como después del tratamiento. Una paciente presentaba amenorrea primaria, que se resolvió tras el tratamiento. Un paciente presentó clínica de fallo hepático agudo que se resolvió tras el tratamiento.
CONCLUSIONES PRIMERA: el tratamiento radiológico endovascular de los shunts portosistémicos congénitos ha demostrado ser una técnica eficaz para el tratamiento de los mismos y constituye la técnica de elección en el tratamiento de esta patología, no hallándose restricción anatómica alguna salvo el diámetro del shunt. Los shunts portosistémicos congénitos denominados “ausencia congénita de la vena porta” y los shunts portosistémicos congénitos del tipo “látero-lateral” también pueden ser tratados mediante esta técnica.
SEGUNDA: el tratamiento radiológico endovascular de los shunts portosistémicos congénitos induce un crecimiento de la circulación portal intrahepática, incluso en aquellos casos en los que supuestamente existe una ausencia congénita de la misma. Además, el flujo de los vasos portales en el estudio Doppler pasa de estar ausente o presentar características sistémicas para convertirse en un flujo portal de características normales.
TERCERA: el tratamiento radiológico endovascular de los shunts portosistémicos congénitos produce cambios estables en el tiempo consistentes en normalización de las cifras de amonio en sangre, normalización en las cifras de actividad de protrombina y resolución de la trimetilaminuria. También induce regresión y desaparición de los nódulos hepáticos hiperplásicos de forma estable. Los resultados orientan a que induce un aumento del volumen hepático y homogeniza la densidad del parénquima del hígado en fase portal, siendo necesario incluir más pacientes para establecer conclusiones firmes al respecto. Los resultados orientan también hacia la posibilidad de que exista en estos pacientes cierto grado de hepatopatía con hipertensión portal antes del cierre del shunt portosistémico congénito.
CUARTA: hemos formulado una clasificación radiológica de los shunts portosistémicos congénitos sencilla y práctica para tratar de forma endovascular todas las configuraciones anatómicas descritas hasta ahora.
