Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular en pacientes ancianos que acuden a urgencias
- Autores: Laura Gambero Pino
- Directores de la Tesis: Inmaculada Bellido Estévez (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Málaga ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: María Teresa Tejerina Sánchez (presid.), Encarnación Blanco Reina (secret.), María del Carmen Iglesias Osma (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: RIUMA
- Resumen
Objetivos. Describir las características de la población diabética mayor de 65 años que acude a urgencias en nuestro medio. Conocer los principales factores de riesgo cardiovasculares de esta población en relación con su diabetes. Determinar los fármacos más consumidos y su correcta utilización según rangos de edad y capacidad funcional del paciente. Relacionar los niveles de HbA1c, presión arterial, colesterol total, LDL y HDL con la ausencia de eventos cardiovasculares y de progresión de discapacidades o con la aparición de las mismas. Evaluar la necesidad de acudir a urgencias u hospitalización secundarias al tratamiento. Objetivar las principales reacciones adversas a medicamentos (RAM) y factores de riesgo de que aparezcan.
Material y métodos. Estudio descriptivo observacional, retrospectivo, transversal y quasiexperimental de los pacientes ≥ 65 años, de ambos géneros y diabéticos que acudieron a urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Victoria en el último año, con consentimiento informado para uso de los datos de la historia, que tomen tratamiento hipoglucemiante, con HbA1c > de 6,5 % durante el año previo, sin comorbilidades y/o complicaciones graves y que estuvieran recogidos en la historia al menos el 60 % de los datos requeridos. Los datos se obtuvieron de la historia clínica de cada paciente y/o toma de medicación crónica que constaban en la historia.
Resultados y discusión. Se han incluido en el estudio un total de 146 pacientes, todos ellos diabéticos tipo 2. El 39,7 % eran hombres y el 60,3 % mujeres, la edad media de los pacientes era de 76,4 ± 7,2 años y ligeramente mayor en las mujeres (3 años) que en los hombres. Tenía menos de 80 años el 63 % de la población estudiada, el 74,1 % de los hombres y el 55,7 % de las mujeres, siendo los varones más jóvenes que las mujeres. El tiempo de evolución de la diabetes era de 10,66 ± 0,44 años, con una distribución similar en ambos sexos. Al comparar nuestros datos con estudios realizados en diabéticos y en poblaciones mayores de 65 años (Gabriel Sánchez et al., 2004; Guil Sánchez y Rodríguez Martín, 2012; Ramírez-Duque et al., 2011; Sánchez-Seco Higuera et al., 2001; Skyler et al., 2009) encontramos que el tiempo de evolución de la diabetes fue similar al de los ensayos ACCORD, ADVANCE y VADT; la proporción de mujeres fue mayor como en los estudios ACCORD, ADVANCE, Gabriel Sánchez et al., Sánchez-Seco Higuera et al. y Guil Sánchez y Rodríguez Martín; la edad media fue similar a la de los estudios de Gabriel Sánchez et al. y Ramírez-Duque et al. y mayor en las mujeres que en los hombres, como en los estudios de Gabriel Sánchez et al. y Guil Sánchez y Rodríguez Martín. Del total de pacientes, el 24,2 % tenían síndromes geriátricos y eran más frecuentes en las mujeres (33 %) que en los hombres (12,1 %). La depresión estaba presente en un 12,3 % de la muestra, seguida por el dolor crónico y el deterioro cognitivo (ambos 7,5 %). Se ha descrito la presencia de deterioro cognitivo en el 25 % de los casos de los ancianos que acuden a urgencias (mayor que en nuestro estudio), pero sólo es objetivado en uno de cada cuatro pacientes (Hustey et al., 2002). En el 93,2 % de los pacientes existían comorbilidades asociadas a la diabetes y eran más frecuentes en las mujeres (96,6 %) que en los hombres (87,9 %). Referente a las comorbilidades cardiovasculares, la hipertensión arterial estuvo presente en el 77,4 % de la muestra y la fibrilación auricular en el 12,3 %. En ambas comorbilidades observamos una proporción mayor de mujeres (84,1 % y 13,6 % respectivamente) que de hombres (67,2 % y 10,3 % respectivamente). El 58,9 % de la población de estudio contó con comorbilidades metabólicas y fueron levemente más habituales en las mujeres que en los hombres. El 43,2 % de la población tuvo hipercolesterolemia (el 44,3 % de las mujeres y el 41,1 % de los hombres), el 25,3 % obesidad (el 26,1 % de las mujeres y el 24,1 %de los hombres) y el 11 % hipertrigliceridemia, que tuvo una proporción inferior de mujeres (9,1 %) que de hombres (13,8 %) y un tiempo de evolución que tendió a ser menor en las mujeres (8,29 ± 1,66 años) que en los hombres (13,13 ± 1,7 años) (p = 0,067). El 38,4 % de los pacientes presentaron eventos cardiovasculares y fueron ligeramente más frecuentes en las mujeres (38,6 %) que en los hombres (37,9 %). El 12,2 % presentó cardiopatía isquémica (el 3,4 % angina estable y el 7,5 % infarto agudo de miocardio), el 18,5 % enfermedad cerebrovascular (el 3,4 % accidente isquémico transitorio y el 15,1 % ictus) y el 6,2 % vasculopatía periférica. Las mujeres tuvieron una proporción mayor de ictus y cardiopatía isquémica (14,8 % y 13,6 % respectivamente), los hombres tuvieron una proporción mayor de angina estable, infarto agudo de miocardio y vasculopatía periférica (5,2 %, 8,6 % y 12,1 % respectivamente) y el accidente isquémico transitorio tuvo una proporción similar de ambos sexos. El accidente isquémico transitorio tenía un tiempo de evolución mayor en las mujeres (8,67 ± 4,06 años) que en los hombres (4,5 ± 3,5 años) y el infarto agudo de miocardio tenía un tiempo de evolución mayor en los hombres (12,8 ± 1,85 años) que en las mujeres (8,17 ± 1,49 años). Los FRCV que contribuyen a la ECV son altamente prevalentes en la población anciana. En nuestro estudio se incluyeron a pacientes diabéticos de 65 años o más independientemente del motivo de ingreso en el centro. Esto pudo suponer un sesgo de selección. Al comparar nuestros resultados con datos poblacionales y en mayores de 65 años (Banegas et al., 2006; Gabriel Sánchez et al., 2004; Sáez et al., 1998), encontramos una prevalencia de FRCV e HTA mayores que las de la población general; una prevalencia de hipercolesterolemia menor que la del estudio de Banegas et al. y mayor que la del resto de estudios poblacionales; y una prevalencia de obesidad similar a la del estudio de Gabriel Sánchez et al. Observamos en las mujeres una frecuencia mayor de FRCV que en los hombres, similar a los estudios poblacionales. En cuanto a las ECV, nuestros datos comparados con la población mayor de 65 años (Banegas et al., 2006; Gabriel Sánchez et al., 2004; Sáez et al., 1998), presentaban una prevalencia de ictus mayor que la de los estudios poblacionales; una prevalencia de CI e IAM similares a las del estudio de Gabriel Sánchez et al.; y una prevalencia de AIT menor que la del estudio de Matías-Guiu et al. y mayor que la del resto de estudios poblacionales. Las mujeres tenían una proporción levemente mayor de ECV que los hombres, sin embargo, en los estudios poblacionales la proporción era mayor en los hombres. Las mujeres tenían una proporción mayor de CI e ictus como en los estudios de Banegas et al. y López-Pousa et al. respectivamente; los hombres tenían una proporción mayor de IAM, similar al estudio de Gabriel Sánchez et al.; y el AIT tenía una distribución similar en ambos sexos, a diferencia del estudio de Sáez et al. que tenía una proporción mayor de hombres. La comparación de nuestros resultados con estudios que incluyen a poblaciones mayores de 65 años (Baena Díez et al., 2005; Guil Sánchez y Rodríguez Martín, 2012; Ramírez-Duque et al., 2011; Sánchez-Seco Higuera et al., 2001) mostró una prevalencia de comorbilidades, HTA e hipercolesterolemia mayores que las de estos estudios; una prevalencia de hipertrigliceridemia similar; y una prevalencia de obesidad mayor que la del estudio de Guil Sánchez y Rodríguez Martín y menor que la del resto de estudios. Observamos en las mujeres una frecuencia mayor de FRCV, como en los estudios realizados en mayores de 65 años, con la excepción de la hipertrigliceridemia, que presentó una frecuencia mayor de hombres que de mujeres. La comparación de las ECV mostró una prevalencia de eventos mayores que las del estudio de Baena Díez et al. y menores que las del resto de estudios; una prevalencia de CI y vasculopatía periférica similares a las de los estudios de Baena Díez et al. y Guil Sánchez y Rodríguez Martín; y una prevalencia de enfermedad cerebrovascular similar a la del estudio de Guil Sánchez y Rodríguez Martín. La distribución del sexo de las ECV difirió a la de los estudios realizados en mayores de 65 años, salvo la vasculopatía periférica que presentó una frecuencia mayor de hombres que de mujeres, como en el estudio de Baena Díez et al. Las mujeres con diabetes, en comparación con los hombres con diabetes, tienen un riesgo 40 % mayor de incidencia de enfermedad coronaria (American Diabetes Association, 2016: 6-12), distribución que se cumplió en nuestro estudio. Al comparar los resultados de nuestro estudio con ensayos realizados en diabéticos (Duckworth et al., 2009; Gerstein et al., 2008; Patel et al., 2008; Skyler et al., 2009) encontramos una prevalencia de HTA similar a la del estudio VADT (77,4 % frente al 72,3 % de VADT); una prevalencia de ECV similar a la de los ensayos ACCORD y VADT; una prevalencia ligeramente menor de IAM y mayor de ictus que las del estudio ADVANCE; y nuestros pacientes padecieron menos de obesidad. Otra comorbilidad frecuentemente relacionada con el riesgo/enfermedad vascular fue la fibrilación auricular, que en nuestro estudio tuvo una prevalencia similar a la del estudio de Cea-Calvo et al. y una proporción levemente mayor de mujeres que de hombres, diferente al estudio de Guil Sánchez y Rodríguez Martín, en el que no hubo diferencias entre ambos sexos (Guil Sánchez y Rodríguez Martín, 2012; Ramírez-Duque et al., 2011). En el 22,6 % de la muestra existió afectación renal (insuficiencia renal en el 22,7 % y nefropatía diabética en el 13,7 %), que fue más frecuente en los hombres (31 %) que en las mujeres (17 %), excepto la insuficiencia renal grado III que fue más frecuente en las mujeres (2,3 %) que en los hombres (0 %). El tiempo de evolución de las patologías renales fue mayor en los hombres que en las mujeres y con significación estadística (p < 0,05) en la nefropatía diabética, que fue 5 años menor en las mujeres que en los hombres. La prevalencia de nefropatía en nuestro estudio fue similar a la del ensayo ADVANCE y la de insuficiencia renal, menor que la del estudio de Ramírez-Duque et al. (Patel et al., 2008; Ramírez-Duque et al., 2011; Sáez et al., 1998). El 32 % de la población de estudio contaba con la presencia de oftalmopatías. El 17,1 % tenía cataratas, el 13,7 % retinopatía diabética y el 8,2 % glaucoma. Las oftalmopatías más prevalentes eran más habituales en los hombres que en las mujeres, salvo el glaucoma que era más habitual en las mujeres que en los hombres. Hemos encontrado en nuestro estudio una prevalencia mayor de retinopatía diabética que la del ensayo ADVANCE (Patel et al., 2008). El 4,1 % de los pacientes presentaron polineuropatía diabética que fue ligeramente más frecuente en los hombres (5,2 %) que en las mujeres (3,4 %). La neuropatía periférica, presente en el 50-70 % de los pacientes ancianos con diabetes (mayor que en nuestro estudio), aumenta el riesgo de inestabilidad postural, problemas de equilibrio y atrofia muscular, limitando la actividad física y aumentando el riesgo de caídas (Kirkman et al., 2012). Y La neuropatía autonómica cardiovascular también es un factor de riesgo independiente para la muerte cardiovascular y la isquemia miocárdica silenciosa (American Diabetes Association, 2016: 23-35). Tenía realizada una valoración funcional el 34,9 % de la muestra, el 43,2 % de las mujeres y el 22,4 % de los hombres, por lo tanto, la presencia de deterioro funcional era mayor en las mujeres que en los hombres. El 24 % de la población tenía riesgo de caídas, el 19,2 % déficit en el baño o la higiene y el 17,1 % deterioro de la deambulación. Ningún hombre tuvo deterioro en la comunicación verbal ni déficit en la alimentación. El 89 % de los pacientes utilizaban normoglucemiantes orales y levemente más los hombres (91,4 %) que las mujeres (86,4 %). Entre los grupos de normoglucemiantes orales, el 78,8 % de la muestra usaba biguanidas, el 22,5 % IDPP-4 y el 18,5 % sulfonilureas de 2º generación, con una distribución del consumo similar en ambos sexos y mayor en los hombres que en las mujeres. Ningún paciente consumía sulfonilureas de primera generación. La comparación de nuestros resultados con estudios realizados en diabéticos y en poblaciones (Gerstein et al., 2008; Patel et al., 2008; Ramírez-Duque et al., 2011) mostró que la proporción de pacientes en tratamiento con normoglucemiantes orales, ISGLT2 y meglitinidas fueron similares a las del estudio ADVANCE; la proporción de ancianos en tratamiento con sulfonilureas fue menor que la de los estudios; y la proporción de pacientes en tratamiento con metformina y gliclazida fueron mayores que las de los estudios. El 43,2 % de los pacientes utilizaban insulinas y ligeramente más los hombres (46,6 %) que las mujeres (40,9 %). En cuanto a los grupos de insulinas, el 43,2 % de la población usaba insulinas ultrarrápidas (el 46,6 % de los hombres y el 40,9 % de las mujeres), el 24 % insulinas prolongadas (el 25 % de las mujeres y el 22,4 % de los hombres) y el 9,6 % insulinas mixtas (el 13,8 % de los hombres y el 6,8 % de las mujeres), con una distribución del consumo similar en ambos sexos. La proporción de pacientes en tratamiento con insulina fue similar a la de los estudios ACCORD, ADVANCE y Ramírez-Duque et al. (Gerstein et al., 2008; Patel et al., 2008; Ramírez-Duque et al., 2011). El 3,4 % de los pacientes utilizaron otros normoglucemiantes, como la liraglutida, con una distribución similar en ambos sexos. Ningún paciente fue tratado con grelinas. Los tratamientos para las comorbilidades más utilizados fueron los antihipertensivos (88,40 %), seguidos de los hipocolesterolemiantes (58,90 %), los antiagregantes (56,80 %), las benzodiacepinas (45,90 %), los calcioantagonistas (37,7 %), los betabloqueantes adrenérgicos (37 %), los antidepresivos (26,70 %) y los opiáceos (24 %). Entre los fármacos antihipertensivos, los más consumidos eran los diuréticos (65,1 %), seguidos de los ARA II (40,4 %) y los IECA (36,3 %). Al comparar nuestros datos con estudios realizados en diabéticos y en poblaciones pluripatológicas (Gerstein et al., 2008; Ginsberg et al., 2010; Patel et al., 2008; Ramírez-Duque et al., 2011) encontramos que la proporción de pacientes en tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante (67,8 %) fueron similares a las del ensayo ACCORD; la proporción de ancianos en tratamiento con IECA fue menor que la del ensayo ACCORD; la proporción de sujetos en tratamiento con diuréticos tiazídicos (34,3 % frente al 26,4 % del estudio ACCORD) y ARA II fueron mayores que las del ensayo ACCORD; la proporción de pacientes en tratamiento con IECA/ARA II (76,7 % frente al 65 % de Ramírez-Duque et al.), benzodiacepinas y antidepresivos fueron mayores que las del estudio de Ramírez-Duque et al.; la proporción de ancianos en tratamiento con diuréticos y betabloqueantes fueron similares a las del estudio de Ramírez-Duque et al.; y la proporción de sujetos en tratamiento con antiagregantes fue mayor que la de estos estudios. En cuanto al tratamiento con antiagregantes, el 50 % de la población consumió ácido acetilsalicílico y el 8,2 % clopidogrel 75 mg. En lo que se refiere al tratamiento con AAS, nuestros resultados comparados con ensayos realizados en diabéticos (Gerstein et al., 2008; Patel et al., 2008) presentaron una proporción similar a la del estudio ACCORD. En referencia al tratamiento para las alteraciones metabólicas, el 57,5 % de los pacientes utilizaban estatinas. La comparación entre nuestros datos y estudios realizados en diabéticos y en poblaciones pluripatológicas (Gerstein et al., 2008; Patel et al., 2008; Ramírez-Duque et al., 2011) mostró que la proporción de pacientes en tratamiento con estatinas fue similar a la del estudio ACCORD y próxima a la del estudio de Ramírez-Duque et al. (63 %). El 52,10 % de la muestra consultó por síntomas digestivos, seguidos de los motivos traumatológicos (50 %), neurológicos (34,90 %), cardiovasculares (32,2 %), generales (32,2 %) y respiratorios (16,4 %). En el estudio de Kahn y Magauran los motivos de consulta a urgencias más frecuentes en los ancianos eran los síntomas generales y los problemas digestivos, respiratorios y músculo-esqueléticos (Kahn y Magauran, 2006). Los motivos de consulta más habituales en nuestra población fueron similares a los de Kahn y Magauran, sin embargo, en nuestro estudio también fueron frecuentes los motivos neurológicos. En la población, la media de la PAS fue de 137,14 ± 2,55 mmHg, la de la PAD de 75,98 ± 1,56 mmHg, la de la frecuencia cardiaca de 82,07 ± 1,53 lpm y la de la saturación de oxígeno de 95,90 ± 0,61 %. La media de la saturación de oxígeno fue un 3 % mayor en las mujeres que en los hombres y con significación estadística (p < 0,05). Al comparar nuestros datos con estudios que incluyen a poblaciones mayores de 65 años y ensayos realizados en diabéticos (Baena Díez et al., 2005; Banegas et al., 2006; Cushman et al., 2010; Duckworth et al., 2009; Patel et al., 2008; Ramírez-Duque et al., 2011; Sáez et al., 1998) encontramos una media de PAS similar a la del ensayo ACCORD y una media de PAD similar a la de los estudios. En la analítica de urgencias la media de glucosa era de 192,33 ± 13,85 mg/dL y 10 mg/dL mayor en las mujeres que en los hombres, sin alcanzar la significación estadística. El valor máximo de glucemia era de 826 mg/dL en las mujeres y 649 mg/dL en los hombres y el valor mínimo era de 66 mg/dL en las mujeres y 58 mg/dL en los hombres. En la analítica de rutina la media de glucosa en ayunas fue de 136,07 ± 4,64 mg/dL, la de HbA1c de 7,14 ± 0,10 %, la de GPT de 25,27 ± 1,31 U/L, la de triglicéridos de 182 ± 8,57 mg/dL, la de colesterol total de 173,64 ± 4,40 mg/dL, la de colesterol HDL de 47,17 ± 1,15 mg/dL y la de colesterol LDL de 90,40 ± 2,98 mg/dL. El valor máximo de glucemia fue de 370 mg/dL en las mujeres y 333 mg/dL en los hombres y el de HbA1c fue de 11,8 % en las mujeres y 10,2 % en los hombres. El valor mínimo de glucemia fue de 71 mg/dL en las mujeres y 42 mg/dL en los hombres. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la media de colesterol total entre ambos sexos, que fue menor en los hombres (163,88 ± 5,33 mg/dL) que en las mujeres (179,13 ± 4,40 mg/dL) (p < 0,05) y en la media de colesterol HDL entre ambos sexos, que fue mayor en las mujeres (49,52 ± 1,35 mg/dL) que en los hombres (43,21 ± 1,98 mg/dL) (p < 0,01). En cuanto a los parámetros analíticos de control de la bioquímica, nuestros resultados comparados con estudios que incluyen a poblaciones mayores de 65 años y ensayos realizados en diabéticos (Baena Díez et al., 2005; Banegas et al., 2006; Cushman et al., 2010; Duckworth et al., 2009; Patel et al., 2008; Ramírez-Duque et al., 2011; Sáez et al., 1998) presentaron una media de glucemia en ayunas mayor que la de los estudios de Baena Díez et al. y ADVANCE y menor que la del ensayo ACCORD; de HbA1c similar a la del estudio de Ramírez-Duque et al.; de triglicéridos menor que la del ensayo VADT y mayor que la del resto de estudios; de colesterol total cercana a la del ensayo VADT; de colesterol HDL similar a la del ensayo ADVANCE y con una distribución del sexo similar a la del ensayo ACCORD; y una media de colesterol LDL menor que la de estos estudios. El 37,30 % de la muestra de estudio tuvo diagnósticos traumatológicos, seguidos de los diagnósticos cardiovasculares (21,5 %), digestivos (14,5 %), respiratorios (12,5 %), nefrourológicos (12,5 %) y neurológicos (7,7 %). El 5,5 % de la población se diagnosticó de insuficiencia cardiaca (el 6,2 % si incluimos al 0,7 % con edema agudo de pulmón), el 3,4 % de crisis hipertensiva, el 3,4 % de eventos vasculares periféricos (el 1,4 % de insuficiencia venosa periférica, el 1,4 % de pie diabético y el 0,7 % de úlcera vascular), el 2,7 % de eventos coronarios (el 1,4 % de ángor hemodinámico, el 0,7 % de SCACEST y el 0,7 % de angina) y el 2,1 % de hipotensión arterial. Otros diagnósticos destacables eran la bradicardia secundaria a cronotropos (0,7 %) y el síncope (0,7 %). En cuanto a los diagnósticos cardiovasculares, nuestros datos comparados con estudios poblaciones y ensayos realizados en diabéticos (Banegas et al., 2006; Gabriel Sánchez et al., 2004; Gerstein et al., 2008; Patel et al., 2008; Sáez et al., 1998) presentaron una incidencia de insuficiencia cardiaca mayor que la de los estudios; de eventos vasculares periféricos y de eventos coronarios menores que las del ensayo ADVANCE; y de IAM similar a la del estudio de Sáez et al. El 3,4 % de la población fue diagnosticada de eventos cerebrovasculares, el 2,1 % de ictus (el 1,4 % de ictus aterotrombótico y el 0,7 % de ictus de causa no especificada), el 1,4 % de parálisis facial periférica y otro 1,4 % de cefalea. Otros diagnósticos significativos eran el deterioro neurológico, la hemorragia subaracnoidea y el AIT (0,7 % respectivamente). La comparación de nuestros resultados con estudios poblaciones y ensayos realizados en diabéticos (Banegas et al., 2006; Gabriel Sánchez et al., 2004; Gerstein et al., 2008; Patel et al., 2008; Sáez et al., 1998) mostró una incidencia de eventos cerebrovasculares cercana a la del ensayo ADVANCE; de ictus ligeramente mayor que la del ensayo ACCORD; y de deterioro neurológico menor que la del ensayo ADVANCE. El 2,1 % de la población se diagnosticó de hiperglucemia (el 1,4 % de hiperglucemia aislada y el 0,7 % de hiperglucemia hiperosmolar) y el 0,7 % de hiponatremia. El 10,3 % de la población fue diagnosticada de caídas, el 8,2 % de dolor mecánico, el 4,1 % de fractura en el miembro superior y el 3,4 % de fractura en el miembro inferior. Otro diagnóstico destacable fue el traumatismo craneoencefálico, que ocurrió en el 2,1 % de la población. El 92,63 % de los pacientes de nuestro estudio tenían historias en urgencias de eventos relevantes. Los eventos más frecuentes fueron las caídas (39 %), seguidas de las crisis hipertensivas (20,5 %), las anginas (13,7 %), la insuficiencia cardiaca (13 %) y las hiperglucemias (6,8 %). Otros eventos relevantes fueron la insuficiencia renal, el AIT, el ictus, la hipotensión arterial, las hipoglucemias y el síncope. El 11,64 % de los pacientes presentó algún tipo de RAM. Se registraron un total de 17 RAM, siendo las más frecuentes la hipotensión arterial (2,1 %), la bradicardia (2,1 %), las alteraciones electrolíticas (2,1 %), la hipoglucemia (1,4 %), la insuficiencia renal (1,4 %) y la hemorragia digestiva (1,4 %). No se observó ninguna hiperglucemia que pudiera relacionarse con el consumo de medicamentos. Los fármacos causantes de las RAM más frecuentes fueron los normoglucemiantes (3,4 %), los diuréticos (2,7 %), los betabloqueantes (2,1 %), la digoxina (1,4 %) y los AINE/AAS (1,4 %). Al comparar nuestros resultados con estudios realizados en adultos y en mayores de 65 años (Hohl et al., 2001; Zanocchi et al., 2006) encontramos una incidencia de RAM similar a la del estudio de Hohl et al. (10,6 %), una naturaleza de las RAM comparable a las descritas en los estudios y que implicaron a las mismas clases de fármacos. La incidencia de hipoglucemia, de insuficiencia renal y de bradicardia fueron mayores que las observadas en los estudios y la incidencia de hemorragia digestiva fue mayor que la del estudio de Hohl et al. y menor que la del estudio de Zanocchi et al. La incidencia de RAM por anticoagulantes fue similar a la del estudio de Hohl et al.; por AINE/AAS fue menor que la descrita en los estudios; por digoxina, betabloqueantes y diuréticos fueron mayores que las presentadas en los estudios; y por normoglucemiantes fue mayor que la del estudio de Hohl et al. y menor que la del estudio de Zanocchi et al. Sólo murieron 2 pacientes, un 1,4 % de la muestra, ambos hombres y por neumonía. Las causas que engloban la mayor mortalidad en los ancianos son las enfermedades del corazón, el cáncer, la enfermedad cerebrovascular y las enfermedades crónicas del aparato respiratorio (Kahn y Magauran, 2006).
Conclusiones. En nuestro medio, el perfil del paciente anciano diabético que ingresa en urgencias es el de una mujer de más de 75 años, con diabetes de más de 10 años de evolución, que consume una media de 8 fármacos, en la que predominan, entre los síndromes geriátricos, la depresión, el dolor crónico (sobre todo de tipo óseo y de origen desconocido) y el deterioro cognitivo, y entre las comorbilidades asociadas a la diabetes, la hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la hipercolesterolemia, la obesidad, la cardiopatía isquémica y el ictus isquémico. Las mujeres de nuestro estudio eran de mayor edad y tenían una frecuencia mayor de FRCV y FA que los hombres. Estos datos pudieron contribuir a que las mujeres presentaran una proporción mayor de CI e ictus y un mayor tiempo de evolución en el AIT que los hombres. Por otro lado, los hombres tenían una frecuencia mayor de hipertrigliceridemia y un mayor tiempo de evolución en la hipercolesterolemia y la obesidad que las mujeres, lo que podía estar relacionado con que presentaran una proporción mayor de IAM y vasculopatía periférica que las mujeres. En referencia a los antecedentes de comorbilidades cardiovasculares, en el sexo femenino la existencia de hipertensión arterial fue dos veces mayor que en el masculino (p < 0,05). Y el sexo masculino incrementó al triple la prevalencia de vasculopatía periférica (p < 0,05). Sin embargo, no observamos que la mayor edad determinara una mayor prevalencia de estos antecedentes. Nos ha llamado la atención que en general nuestros pacientes mayores de 80 años presentaban una menor, aunque no significativa, prevalencia de alteraciones metabólicas, hipertrigliceridemia, obesidad, nefropatía, polineuropatía y retinopatía diabéticas que los menores de 80 años, con la excepción del accidente isquémico transitorio que era levemente más frecuente en los mayores de 80 años. Las mujeres tuvieron mayor edad y una prevalencia mayor de deterioro cognitivo, depresión, dolor crónico y comorbilidades que los hombres, lo que pudo justificar el mayor deterioro funcional de las mujeres frente a los hombres. El 89 % de los pacientes utilizaban normoglucemiantes orales y levemente más los hombres (91,4 %) que las mujeres (86,4 %). Entre los grupos de normoglucemiantes orales, el 78,8 % de la muestra usaba biguanidas, el 22,5 % IDPP-4 y el 18,5 % sulfonilureas de 2º generación, con una distribución del consumo similar en ambos sexos y mayor en los hombres que en las mujeres. Ningún paciente consumía sulfonilureas de primera generación. Y de los normoglucemiantes orales, el 61 % de la población estaba tratada con metformina 850 mg (el 60,3 % de los hombres y el 60,2 % de las mujeres), el 13 % con gliclazida 30 mg (el 15,3 % de los hombres y el 11,4 % de las mujeres) y el 11 % con metformina 1 g (el 17,2 % de los hombres y el 6,8 % de las mujeres). Los normoglucemiantes orales manejados en nuestro estudio fueron acordes a los recomendados por las guías de tratamiento de la diabetes en el anciano. Las biguanidas y los IDPP-4 fueron los grupos farmacológicos más utilizados en nuestros pacientes y son los agentes de primera línea recomendados para el tratamiento de la diabetes en el anciano. Asimismo, la sulfonilurea más usada fue la gliclazida, que es una de las sulfonilureas preferibles para el uso en el anciano por su menor riesgo de hipoglucemia. El 43,2 % de los pacientes utilizaban insulinas y ligeramente más los hombres (46,6 %) que las mujeres (40,9 %). En cuanto a los grupos de insulinas, el 43,2 % de la población usaba insulinas ultrarrápidas (el 46,6 % de los hombres y el 40,9 % de las mujeres), el 24 % insulinas prolongadas (el 25 % de las mujeres y el 22,4 % de los hombres) y el 9,6 % insulinas mixtas (el 13,8 % de los hombres y el 6,8 % de las mujeres), con una distribución del consumo similar en ambos sexos. Las principales guías de tratamiento de la diabetes en el anciano recomiendan comenzar la insulinización con una insulina de acción prolongada. Sin embargo, las insulinas más manejadas en nuestro estudio fueron las insulinas ultrarrápidas, seguidas de las insulinas prolongadas. No obstante, las 2 insulinas más utilizadas en nuestros pacientes (NovoRapid Flexpen y Lantus) eran análogos de insulina, que poseen un riesgo menor de hipoglucemias para los ancianos. Los hombres de nuestro estudio tenían menos comorbilidades y menos deterioro cognitivo y funcional que las mujeres, lo que podía estar en relación con el mayor consumo de normoglucemiantes orales e insulina en los hombres. Y las mujeres de nuestro estudio tenían más comorbilidades y más deterioro cognitivo y funcional que los hombres, lo que podía justificar el menor consumo de antidiabéticos orales e insulina en las mujeres. El 3,4 % de los pacientes utilizaron otros normoglucemiantes, como la liraglutida, con una distribución similar en ambos sexos. Ningún paciente fue tratado con grelinas. Los tratamientos para las comorbilidades más utilizados fueron los antihipertensivos en un 88,4 % (65,1 % diuréticos, 40,4 % ARA II y 36,3 % IECA), seguidos de los hipocolesterolemiantes en un 58,9 % (57,5 % estatinas), los antiagregantes en un 56,8 % (50 % AAS), las benzodiacepinas (45,90 %), los calcioantagonistas (37,7 %), los betabloqueantes adrenérgicos (37 %), los antidepresivos (26,70 %) y los opiáceos (24 %). Todos los agentes antihipertensivos pueden recomendarse y utilizarse en ancianos, aunque los diuréticos, los inhibidores del eje renina-angiotensina y los antagonistas del calcio pueden ser preferibles. En nuestro estudio, los antihipertensivos más usados eran los diuréticos y los inhibidores el eje renina-angiotensina y un tercio de los pacientes estaban tratados con calcioantagonistas. En relación con los tratamientos medicamentosos, no hemos observado diferencias en el uso de normoglucemiantes orales, insulinas y otros normoglucemiantes. Sin embargo, como era de esperar, dado que las mujeres fueron más hipertensas y padecieron más de depresión y dolor crónico que los hombres, sí registramos, con significación estadística, un consumo dos veces mayor de diuréticos (p < 0,05), cuatro veces mayor de benzodiacepinas (p < 0,05) y tres veces mayor de antidepresivos (p < 0,05) y opiáceos (p < 0,05) en las mujeres que en los hombres. La ausencia de tratamiento con antiagregantes fue dos veces mayor en las mujeres que en los hombres (p < 0,05) y la utilización de hipotrigliceridemiantes fue dos veces menor en las mujeres que en los hombres (p < 0,05), lo que pudo relacionarse con la menor prevalencia de hipertrigliceridemia en el sexo femenino. Los pacientes ≥ de 80 años no se diferenciaron en sus tratamientos respecto a los menores de 80 años, salvo por el consumo dos veces mayor de antianginosos (p < 0,05), que tendieron a ser cuatro veces más utilizados en las mujeres que en los hombres (p = 0,088) y por la tendencia al consumo mayor de anticoagulantes (p = 0,088). En el análisis descriptivo del estudio observamos que las mujeres fueron 3 años mayores que los hombres y que la mayoría de ellas tuvieron más de 80 años. Además, la prevalencia de cardiopatía isquémica y de fibrilación auricular eran mayores en el sexo femenino, por lo tanto, podíamos esperar este mayor consumo de antianginosos y anticoagulantes en los ≥ de 80 años. En todos los casos los tratamientos fueron pertinentes con las patologías presentadas por los pacientes, pero no hemos podido establecer un patrón de prescripción específico para los pacientes en función de su edad, de su sexo o de sus comorbilidades y estado funcional. Quizás con una población mucho mayor hubiera sido posible. De tener que aventurar qué circunstancia prima en la elección del tratamiento, parece que el sexo tiene más peso específico que la edad de los pacientes. La media de la PAS en nuestro estudio estaba entre los valores recomendados por las guías de tratamiento de los FRCV en ancianos, no obstante, la media de la PAD se encontraba por debajo del límite inferior (80 mmHg). La glucemia era mayor en la analítica de urgencias que en la de rutina, como era esperable. Las mujeres tenían los valores máximos de glucemia y los hombres los valores mínimos, como también era esperable, debido al mayor consumo en los hombres y el menor consumo en las mujeres de normoglucemiantes. Las mujeres de nuestro estudio tenían una proporción mayor de hipercolesterolemia que los hombres, lo que pudo contribuir a que la media de colesterol total y HDL fuese mayor en las mujeres que en los hombres. Pese a todo, la media de glucosa en ayunas, de HbA1c y de colesterol LDL, en nuestra población, estaban entre los valores recomendados por las guías de tratamiento de los FRCV en ancianos. No hemos podido establecer una relación entre los niveles de HbA1c, presión arterial, colesterol total y LDL con la presencia o ausencia de eventos cardiovasculares y de progresión de discapacidades. Los factores de riesgo para la hipoglucemia en la diabetes en general (uso de insulina o secretagogos de insulina, duración de la diabetes, antecedentes de hipoglucemia, comidas erráticas, deshidratación, ejercicio, insuficiencia renal y deterioro cognitivo) también se aplican a pacientes mayores. En nuestro estudio la prevalencia de insuficiencia renal y el consumo de insulina, de sulfonilureas y de glinidas fue mayor en los hombres que en las mujeres, lo que pudo contribuir a que los hombres tuvieran más historias en urgencias de eventos hipoglucémicos que las mujeres. A pesar de que las mujeres consumieron menos normoglucemiantes que los hombres, las historias en urgencias de eventos hiperglucémicos en nuestra población tuvieron una distribución similar en ambos sexos. El 11,64 % de los pacientes presentó algún tipo de RAM. Se registraron un total de 17 RAM, siendo las más frecuentes la hipotensión arterial (2,1 %), la bradicardia (2,1 %), las alteraciones electrolíticas (2,1 %), la hipoglucemia (1,4 %), la insuficiencia renal (1,4 %) y la hemorragia digestiva (1,4 %). No se observó ninguna hiperglucemia que pudiera relacionarse con el consumo de medicamentos. Los fármacos causantes de las RAM más frecuentes fueron los normoglucemiantes (3,4 %), los diuréticos (2,7 %), los betabloqueantes (2,1 %), la digoxina (1,4 %) y los AINE/AAS (1,4 %). Si bien no hemos observado la existencia de diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de reacciones adversas atribuibles a medicamentos relacionados con la edad < 80 años vs. ≥ 80 años, con el sexo de los pacientes, o con la combinación de ambos, debemos indicar que el número de RAM fue mayor en los sujetos < 80 años y en la mujeres. Los pacientes de edad avanzada tienen, con mayor frecuencia, un consumo más elevado de fármacos. Esta circunstancia junto a las modificaciones farmacocinéticas (la reducción de la eliminación renal) y farmacodinámicas (aumento de la sensibilidad a ciertos medicamentos) consecuencia del envejecimiento, a las enfermedades asociadas (como el deterioro cognitivo o la disminución de la agudeza visual) y a los, a veces, complejos regímenes terapéuticos, hace a este grupo de población más susceptible a la presentación de reacciones adversas a medicamentos. Aunque los hombres tuvieron una prevalencia mayor de insuficiencia renal, los pacientes menores de 80 años tuvieron una prevalencia mayor de nefropatía y retinopatía diabéticas y las mujeres una prevalencia mayor de deterioro cognitivo y cataratas, sin alcanzar la significación estadística, lo que pudo estar en relación con la mayor prevalencia de RAM en el sexo femenino y en la edad menor de 80 años. Sólo se produjeron dos muertes (un 1,36 % de la población de estudio) en dos varones menores de 80 años, ingresados y diagnosticados de neumonía. Ambos estaban tratados con normoglucemiantes orales (ninguno recibía insulina ni otros normoglucemiantes), uno, además, consumía IECA y antiagregantes y el otro estaba tratado con ARA II, diuréticos, betabloqueantes, hipocolesterolemiantes y antipsicóticos. En ninguno de los dos casos la muerte se pudo relacionar con la diabetes, con eventos cardiovasculares, ni con una reacción adversa a medicamentos.
