Resumen de Estudio de la incidencia de taquicardia ventricular lenta y de fibrilación auricular documentadas por electrograma intracardiaco en pacientes con desfibrilador automático implantable
RESUMEN: Antecedentes Los pacientes con un desfibrilador automático implantable (DAI) o con un resincronizador cardiaco (TRC-D) sufren con frecuencia arritmias ventriculares y auriculares, las cuales causan múltiples síntomas y producen un aumento de la mortalidad.
Múltiples estudios han demostrado que hasta un tercio de los pacientes (30.4%) a los que se les implanta un DAI, que previamente no tenían antecedentes de taquicardia ventricular lenta (TVL), presentan, en un periodo de seguimiento de un año, episodios de TVL. La presencia de TVL se ha asociado con morbilidad y mortalidad, así como con un aumento del número de ingresos hospitalarios.
En la actualidad la población portadora de un DAI ha cambiado, aumentando el porcentaje de enfermos que reciben un dispositivo en prevención primaria, sin haber tenido una taquicardia ventricular (TV) previamente. Por ello la incidencia de TVL y su importancia puede haberse modificado. Por otra parte, no hay estudios que recojan datos de la incidencia de TVL en pacientes con TRC-D.
La presencia de fibrilación auricular (FA) ha sido identificada como una de las variables independientes predictores de mortalidad. La incidencia y prevalencia de FA aumenta exponencialmente con la edad, y está asociada a un aumento de la mortalidad, de hospitalizaciones frecuentes así como a un incremento sustancial del gasto en cuidados médicos. Su detección precoz puede servir para disminuir el riesgo de eventos embólicos y como marcador de evolución de la cardiopatía de base.
Los pacientes portadores de DAI nos permiten la oportunidad única de monitorizar y ver la evolución del ritmo cardiaco. La detección precoz de arritmias asintomáticas, ya sean auriculares o ventriculares, a través de los registros endocavitarios puede servir para optimizar tratamientos o desarrollar nuevas estrategias en el manejo de estos pacientes y anticiparnos a descompensaciones cardiacas futuras.
Objetivos El propósito de este estudio es registrar la incidencia de episodios de TVL definida como aquella con una frecuencia cardiaca entre 120-150 lpm, medida por electrograma intracardiaco, y de episodios de FA mayores de 30 segundos en una población con indicación de DAI o TRC-D durante los dos años posteriores a su implante Como objetivo secundario se realiza una descripción de los eventos clínicos en términos de mortalidad total y de origen cardiovascular, hospitalizaciones de causa cardiovascular, arritmias ventriculares y complicaciones asociadas a los dispositivos.
Métodos El estudio AVAI (Atrial Ventricular Arrythmia Incidence) es un estudio multicéntrico prospectivo observacional que incluyó a pacientes en los que se implantó un desfibrilador automático implantable St Jude Medical unicameral, bicameral o tricameral (TRC-D) de acuerdo a las recomendaciones de las guías de americanas ACC/AHA/NASPE.
Se excluyeron aquellos pacientes con TVL descritas previas al implante del dispositivo y/o FA permanente.
Se programó una zona de monitor, sin terapias, de TVL con un criterio de detección de 60 complejos a partir de 120 lpm, dejando el resto de las ventanas de terapia a criterio del médico responsable.
Se recogieron los datos sobre el número de pacientes que presentaron episodios de TV lenta y FA durante los dos años siguientes a la inclusión. Del mismo modo se registraron datos de seguridad y el número de episodios de TV lenta y FA. Los episodios almacenados con electrogramas fueron revisados y clasificados por al menos dos cardiólogos expertos en su interpretación.
El calendario de visitas de los pacientes se realizó según la práctica habitual de cada centro participante. La recogida de datos se hizo a lo largo de los 24 meses de seguimiento en base a los electrogramas almacenados por el dispositivo.
Resultados Un total de 157 pacientes fueron incluidos en los 13 centros participantes.
Diez pacientes (6,4%) experimentaron 68 episodios de TV lenta. Todos ellos eran varones, en 9 de los 10 casos presentaban cardiopatía isquémica con infarto de miocardio previo y en el 60% la indicación del DAI fue en prevención secundaria.
Los episodios de TV lenta aislados no provocaron síncopes, visitas a urgencias o ingresos hospitalarios, detectándose en los seguimientos. En la mitad de los casos se detectaron episodios de TV rápidas.
Treinta y cuatro pacientes (21,7%) presentaron episodios de FA mayores de 30 segundos a lo largo del seguimiento. Nueve de ellos (26,5%) tenían antecedentes de FA previa. La mayoría de los episodios fueron asintomáticos. En ocho casos, la aparición de FA motivó algún tipo de sintomatología: en cuatro de ellos se produjeron descargas inapropiadas en relación con la FA y los otros cuatro casos precisaron ingreso para su control (farmacológico, cardioversión eléctrica o ablación). No hubo ictus durante el seguimiento de estos pacientes. La presencia de episodios de FA mayores de 30 segundos se asoció a una probabilidad cuatro veces mayor de ingresar por insuficiencia cardiaca (OR: 4,3; 95% IC: 1,4-13,3).
Durante el seguimiento se comunicaron 125 eventos adversos en 72 pacientes (52%). Cinco de ellos fallecieron y otros tres recibieron un trasplante cardiaco (5%). Hubo 43 hospitalizaciones por causa cardiaca en 31 pacientes (20%), de ellas, las debidas a insuficiencia cardiaca supusieron el 37% del total, con 14 pacientes afectados.
Se produjeron 28 eventos adversos relacionados con los dispositivos en 24 pacientes (16%). Se describieron 8 infecciones del dispositivo que precisaron explante en seis de los casos y en otros dos, curas locales del bolsillo.
Durante el seguimiento se registraron 13 episodios de terapias inapropiadas, en 12 pacientes (7,6%), principalmente por detección de taquicardias supraventriculares.
Conclusiones En nuestro estudio prospectivo multicéntrico en pacientes con indicación de DAI y presencia de cardiopatía estructural, la incidencia de TV lentas fue muy baja. Las TV lentas observadas fueron asintomáticas. No se encontraron predictores fiables para su aparición. Se confirmó la seguridad de no programar terapias en estas frecuencias.
La fibrilación auricular subclínica presentó una incidencia elevada a lo largo de la evolución de los pacientes con cardiopatía estructural, y su aparición se relacionó con un aumento de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. No se apreció un aumento de ictus en nuestra serie.
La tasa de descargas inapropiadas fue relevante. La taquicardias supraventriculares (taquicardia sinusal y fibrilación auricular) fueron las causas más frecuentes.
La investigación que podría derivarse de este estudio sería el desarrollo de un proyecto multicéntrico de detección de TV lentas con una definición más amplia (p.ej. entre 120-200 lpm) a través de una ventana de detección sin terapias en pacientes con disfunción ventricular severa y portadores de DAI en prevención primaria. A través de las posibilidades actuales de monitorización remota podría realizarse un seguimiento prolongado y saber el verdadero impacto pronóstico de estas arritmias, con el desarrollo en un segundo tiempo de estrategias de intervención precoz en estos pacientes.
Por otro lado, los resultados de nuestro estudio refuerzan las recomendaciones actuales de buscar de forma sistemática episodios de FA subclínica durante las revisiones de los dispositivos cardiacos implantables. El desarrollo de programas de investigación basados en la monitorización remota de episodios de FA en dispositivos con detección bicameral podría permitir en los próximos años determinar si la presencia de FA subclínica es la causa determinante de ictus o un factor de riesgo embólico mayor, y ayudar a planificar mejor la prevención mediante la anticoagulación en estos pacientes.
