Resumen de Limitación del esfuerzo terapéutico en el servicio de cuidados intensivos en un hospital de tercer nivel
LA LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEUTICO (LET) se define como dejar a la enfermedad que siga su curso natural y limitar el tratamiento a las medidas que pueden aliviar el dolor y el sufrimiento y permitir que en lo posible la muerte se produzca en paz. Cada día son más entre los profesionales de la salud y entre los ciudadanos en general, los que aceptan que cuando no existen posibilidades de- recuperación, debe limitarse o suspenderse el tratamiento. Nunca el cuidado ni los esfuerzos. Tan importante como salvar o prolongar la vida es el deber de aliviar el dolor y el sufrimiento en los momentos fmales de esta.
OBJETIVOS: 1. Conocer las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes en los que se decide LET frente a aquellos en los que ño se decide LET. 2. Identificar aquellos factores que pueden influir a la hora de decidir LET o no. 3. Describir el proceso ético seguido en la indicación y realización de LET. Cómo se toman estas decisiones y cómo se desarrollan. 4. Elaborar una metodología de actuación para plantear LET en UCI.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio observacional tipo casos control. La población son todos los enfermos fallecidos en UCI, con estancias superiores a 12 horas, durante 8 meses. Posteriormente se hicieron dos grupos en función de si se había hecho LET (pacientes caso) o no se había decidido LET (control). El estudio se realizó en la UCI de adultos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Se tomaron como variables en todos los casos (tanto LET como no_LET): la edad, sexo, subunidad de UCI en la que falleció el paciente, antecedentes personales (enfermedad crónica según la clasificación de Knaus), grado funcional neurológico, enfermedad oncológica avanzada, SIDA, inadaptado social), diagnóstico sindrómico de ingreso en UCI, índices de gravedad al ingreso (APACHE, SOFA), TISS al ingreso y total. En caso de LET además se recogieron las siguientes variable: clasificación del esfuerzo terapéutico, comunicación con el paciente, comunicación con su familia, participación médica a la hora de decidir LET, reflejado o no en la Historia clínica, Motivo de LET (irreversibilidad, futilidad, desproporción, calidad de vida previa o posterior), duración de LET.
RESULTADOS: Se recogieron 104 casos de LET y 112 fallecidos No-LET. El porcentaje de pacientes en los que se decidió LET del total de ingresádos en UCI fue un 6.4%, y el 46.4% del total de fallecidos recogidos. En el estudio bivarible resultaron significativas las variables edad, sexo femenino, días de estancia previa -en el hospital antes de su ingreso en UCI, días de estancia en UCI, tener una enfermedad oncológica o un grado funcional neurológico con una incapacidad moderada o severa, ser politraumatizado, TISS al ingreso, medio y total. No resultaron significativas las escalas de gravedad (APACHE y SOFA). El mejor modelo predictivo de LET incluía como covariables la edad , el sexo femenino, días de estancia previa en el Hospital, tener una enfermedad oncológica avanzada y tener un grado de discapacidad moderada a severa. El porcentaje de clasificaciones correctas de nuestro módelo predictivo fue 'de 74.5%.
En los casos de LET, en el 87% de los casos la comunicación fue imposible con el propio paciente, y sólo 2 pacientes tenían testamento. vital. En el 33% de los casos se hizo partícipe a la familia en la decisión de LET. En un 53% de los casos la decisión fmal fue del médico de guardia de UCI. En un 75% de los casos hubo consenso del equipo médico previo. En un 43% queda reflejado en la Historia clínica. El motivo de decidir LET fue por irreversibilidad en el 71% de los casos y por futilidad en el 63%. La media de días de LET fueron 3.4 días, la moda de 1 día.
Se comparó si había diferencias entre no iniciar y retirar: el no iniciar se asociaba a ser una decisión del médico de guardia y retirar a ser una decisión tomada por el equipo médico.
En un 25% de los casos de LET la decisión se toma desde el ingreso, y en el 75% restante se inician todas las mediadas de soporte y la decisión de LET se toma más adelante, tras días de ingreso en UCI. Se compararon ambos grupos de pacientes. Las variables que resultaron significativas fueron la edad, grado funcional neurológico con incapacidad moderada-severa, calidad de vida previa, días de LET, TISS al ingreso, días de estancia total en UCI.
Se definió un esquéma de actuación en las decisiones de LET basad en la autonomía del paciente, correcta y continuada información con él si es competente y/o su familia o representante, la decisión de LET nunca es urgente, siempre es revisable y debe ser individualizad. Debemos de mantener un correcto tratamiento paliativo, y debemos formar a los MIR y equipo médico en este tema.
CONCLUSIONES: En el 46% de los fallecidos en nuestra UCI, se tomaron decisiones de LET. La LET se asocia a edad, sexo, discapacidad neurológica, enfermedad oncológica, días de estancia previa en el hospital. Sólo en el 43% queda reflejado en la Historia clínica, y el motivo de decidir LET es fundamental mente por considerar el proceso, irreversible, o por considerar el tratamiento fútil. Solo en 1/3 de tos casos se hizo partícipe a la familia de la decisión de LET. Es de gran importancia la figura del representante ya que en un 87% de los casos, la comunicación con el paciente es imposible.
